脱细胞基质生物补片在腹腔镜腹股沟斜疝修补中的应用

陈峻灏， 卫国槐， 黄俊毅

(江门市中心医院江海分院普通外科，广东 江门 529000)

腹股沟斜疝是最常见的普外科疾病之一，主要病理学改变为内环口缺损[1-2]。随着无张力修补理念的普及，采用补片进行修补已成为腹股沟斜疝手术的“金标准”。临床上最广泛使用的补片是聚丙烯补片，由于该补片表面布满细小的网孔，植入体内后有利于纤维结缔组织生长，能很好地修复内环口缺损。但由于聚丙烯补片不能被机体吸收，在临床应用过程中，患者术后腹股沟区的异物感及慢性疼痛的发生率较高[3-4]。随着材料科学的发展，脱细胞基质生物补片是近年来发展起来的一种新型生物材料，并已开始应用于临床。它是以同种或异种的皮肤、小肠黏膜下组织或其他胶原基质为原料，去除细胞只保留细胞外基质，植入体内后就会逐渐降解被自体组织替代，具有抗感染和异物反应小的特点[5-6]。本研究分析脱细胞基质生物补片与传统聚丙烯补片用于修复腹股沟斜疝的短期疗效，以总结两种补片的优缺点，更好地指导临床工作。

1 资料与方法

1.1 资料 选取2017年1月—2019年12月江门市中心医院行腹股沟斜疝修补的110患者为研究对象，随机数字表法分为观察组和对照组，各55例。观察组采用脱细胞基质生物补片修补术治疗，对照组采用聚丙烯补片修补术治疗。纳入标准：①年龄18～70岁。②男性。③术中腹腔镜直视下明确存在内环口缺损的腹股沟斜疝。④采用腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal prosthesis,TAPP)。排除标准：①需急诊手术的嵌顿性腹股沟疝。②术中发现斜疝合并直疝或股疝。③双侧疝。④既往有腹部手术史。2组患者年龄、体质量指数(BMI)、疝环直径及糖尿病比率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 手术方法 对照组患者取平卧位，采用气管内麻醉，常规消毒铺巾。在脐上置入10 mm穿刺器作为观察孔，探查腹腔情况和疝囊位置。在脐部两侧锁骨中线处分别置入两个5 mm穿刺器作为操作孔，遵循以下步骤进行手术：①沿内环口上方0.5 cm剪开腹膜，内侧达内侧皱襞，外侧达髂前上棘。②分离并拓展内侧的耻骨后间隙。③分离并拓展外侧的腹膜前间隙。④分离并横断疝囊。⑤精索腹壁化。⑥放置聚丙烯解剖补片，完全覆盖耻骨肌孔。⑦采用钉枪固定补片，并缝合腹膜。观察组麻醉方法和手术方法与对照组相同，由于脱细胞基质补片较柔软，放置补片时应注意：①先处理补片外上缘，需要覆盖并越过内环口上方1 cm，在外环口外侧3 cm处予钛钉固定补片。②接着把补片内上缘固定于耻骨后间隙对应的腹壁处。③补片内侧缘固定在耻骨联合处。④补片下缘不需特殊固定，展平贴合腹壁即可。

1.2.2 观察指标 ①比较2组患者的手术相关指标，包括手术时间、出血量、术后下床时间、手术费用和住院时间。②比较2组患者术后1周指标，包括平均疼痛评分、阴囊血肿率、伤口感染率、睾丸肿胀率及复发率。③比较2组患者术后6个月指标，包括疼痛评分、腹股沟慢性疼痛、睾丸精索疼痛及复发情况。疼痛评分采用视觉模拟评分法[7](visual analogue scale,VAS)，患者通过视觉量表对疼痛程度进行评分，0分为无痛感，10分为痛感最剧烈。

2 结果

2.1 2组患者手术相关指标比较 观察组手术时间长于对照组，手术费用高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组手术出血量、术后下床时间、住院时间及疼痛评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者手术相关指标比较

2.2 2组患者术后1周随访指标比较 术后1周随访发现，对照组阴囊血清肿及睾丸肿胀发生率均高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者术后1周的疼痛评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后1周均未出现伤口感染及复发患者。见表3。

表3 2组患者术后1周随访指标比较

2.3 2组患者术后6个月随访指标比较 观察组术后6个月疼痛评分、腹股沟慢性疼痛及精索疼痛的发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组术后6个月均未出现复发患者。见表4。

表4 2组患者术后6个月随访指标比较

3 讨论

聚丙烯补片作为使用范围最广泛的补片，已经开发出解剖补片、自粘补片等多种型号[8]。该补片具有较好的组织相容性、排斥率低和修补强度高等特点。但也有研究[9-10]指出，由于聚丙烯补片不能自溶，容易刺激机体引起疤痕组织增生，从而导致输精管收缩障碍、慢性腹股沟疼痛及精索疼痛发生率增加。脱细胞基质补片作为新一代的补片，主要取材于猪真皮、小肠黏膜下层或牛心包，通过生物技术进行细胞灭活获得无细胞的胶原骨架[11-12]。本研究通过回顾性分析，比较脱细胞基质生物补片和传统聚丙烯补片的临床随访数据，以获得单中心的经验以指导临床实践。

3.1 手术时间与手术费用 孙中伟等[13]分析了117例TAPP疝修补术中使用猪小肠黏膜下层脱细胞基质材料生物补片的患者，发现手术时间为(42.5±11.0)min。本研究结果发现，观察组手术时间与孙中伟等[13]研究较吻合。本研究结果显示，对照组平均手术时间短于观察组，分析原因为：①聚丙烯补片具有多个改良型号，临床使用最多的为解剖补片，该补片是按照腹股沟区的三维结构设计，放置补片后可以很好地与腹壁贴合，放置补片步骤比较简单。②观察组由于材质原因导致补片非常软，在腹腔放置补片时容易折叠，不易平展，需要按照外上—内上—内下的方向逐步固定才能使补片充分展开，因而放置补片时耗时较多。观察组手术费用高于对照组，主要考虑生物补片刚刚上市，平均每片7 000元，价格较高。

3.2 复发 关于脱细胞基质补片的使用，有学者[14]认为，补片基质和胶原会随着时间的推移逐渐降解，在降解过程中修复腹壁的机械强度可能逐渐降低，在成人尤其是老年患者中，可能会导致进行性腹壁脆弱和疝复发。也有学者[15]提出，机体的纤维结缔组织在补片植入后的24 h就开始生长，在补片完全降解前，结缔组织就已经形成足够强度的修复屏障，不会增加疝复发。本研究结果显示，2组患者术后1周及术后6个月的随访中，2组均无复发病例。本研究认为，腹股沟疝复发的主要原因是补片移位，术中只要用钉枪固定补片，可以有效避免移位，腹股沟斜疝的复发与采用何种材质的补片关系不大，需要更长时间的随访研究进行确认。

3.3 腹股沟区慢性疼痛与精索疼痛 腹腔镜疝修补术后，术后腹股沟区及精索慢性疼痛是困扰患者最主要的并发症，分析原因主要是补片修复后疤痕组织增生，压迫区域神经及精索引起疼痛。黄晓彤等[16]回顾了122例单侧腹腔镜腹股沟疝病例，发现患者术后中重度慢性疼痛的发生率约9.09%。WANG等[17]研究发现，采用脱细胞基质补片能有效降低术后慢性疼痛的发生，也建议该型补片可用于未成年患者。本研究结果发现，观察组术后6个月慢性疼痛的发生率低于对照组，分析原因考虑是脱细胞基质生物补片可以自动降解，机体的疤痕反应较轻，因而对神经及精索的影响较小。对于经济情况较好，对手术质量要求较高的患者，可以考虑选用生物补片。总之,采用脱细胞基质生物补片行腹腔镜腹股沟斜疝修补术具有可靠的安全性，虽然适当提高了手术费用，但可以有效减低术后慢性疼痛的发生率。