肺移植受者肺康复结局测评工具研究进展

王瑞婷，彭复聪，刘红霞，韦昌韵，胡树菁，郭雪洁，杨 倮，张 蓓

北京中医药大学护理学院，北京102488

肺移植是治疗终末期肺病的有效方法。在移植术后恢复阶段，受者大多存在肌肉无力、运动耐力下降、心理状态不佳以及生活质量低下的状况[1]。肺康复对病人肺移植前后的运动耐受性和身体功能维持起着重要作用[2]，其目的在于减少呼吸困难相关症状[3⁃4]，提高运动耐力[5⁃6]，促进身心健康[7]，提高生活质量[8]，促进健康恢复。美国胸科学会（American Thoracic Society）和欧洲呼吸学会（European Respiratory Society）于2013 年将肺康复定义为针对有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸疾病病人所实施的一系列基于循证、多学科、综合干预措施[3]。移植受者功能状态维持离不开相关康复运动[9]，结果监测是康复计划的重要方面，便于准确评估康复效果和识别受者康复过程中的不良反应。近年来，国内外研究针对肺移植受者的肺康复实施方案不尽相同，选取的结局指标也有所差异。因此，肺移植受者肺康复结局指标测评工具繁杂多样。本研究就近年来肺移植受者肺康复结局指标相关评估方法进行梳理和筛选，以期加强肺康复效果评价，为临床护士选择合适的评估工具提供参考。

1 肺移植受者肺康复相关结局指标

目前，国内对肺移植受者肺康复评价指标尚无统一标准，评价指标依据肺康复具体实施内容有所差异。Hoffman 等[10]对相关原始研究进行系统综述，总结出肺移植受者肺康复的主要结局指标为生活质量和运动能力，次要结局指标为肺功能、呼吸道肌肉力量、心理状态、上下肢肌力及不良反应。此外，还有研究者将健康相关生活质量、呼吸困难程度、运动能力作为肺移植受者肺康复结局评价指标的关键因素[6,11⁃16]。如1 项来自波兰的研究采用北欧步行试验对肺移植受者肺功能、运动耐受性、呼吸困难和生活质量进行评估[12]。Takaoka 等[17]指出，肺移植受者肺康复的结果监测有3个推荐领域，即呼吸困难、健康相关生活质量和运动耐量。部分研究者认为，移植后的早期预后是肺康复的重要结局指标，能直接反映肺康复计划对于移植受者的最大利益，因此将移植后早期预后状况纳入结局评价 指 标[12,16,18⁃19]。Florian 等[18]评 估 肺 康 复 计 划 与 接 受肺移植的特发性肺纤维化（IPF）受者生存状况是否独立相关时，将术后存活时间作为主要结局指标，将有创机械通气（IMV）、在重症监护病房（ICU）和普通移植病房的住院时间作为次要结局指标。Pehlivan 等[19]的回顾性研究探讨了术前肺康复对术后早期状况的影响,包括插管时间、ICU 住院时间和术后早期死亡率等。可见，肺移植受者肺康复是一项复杂多样的动态性过程，可从生活质量、呼吸困难程度、肺功能、运动能力以及移植术后早期预后进行综合评价。其中健康相关生活质量、呼吸困难程度、功能状态及早期预后是肺移植受者肺康复结局指标的重要方面。

2 肺移植受者肺康复结局指标主要测评工具

2.1 健康相关生活质量

2.1.1 简 明 生 活 质 量 量 表⁃36（MOS 36⁃Item Short From Health Survey，SF⁃36） SF⁃36 是由美国医学结局研究组（Medical Outcomes Study，MOS）开发的一个普适性测定量表，以自我报告形式对生活质量进行评定，涉及描述健康状况的基本问题，该量表包括36个条目、8 个维度，分别为生理机能（PF）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、一般健康状况（GH）、精力（VT）、社会功能（SF）、情感职能（RE）、精神健康（MH）。其中前4 个维度可获得身体领域综合分（PCS），后4 个维度可获得心理领域综合分（MCS），评估时间约5 min。2000 年，方积乾[21]在保留原量表意义、结构基础上对SF⁃36 进行汉化，明确了量表计分方式，最终形成中文版SF⁃36，8 个维度标准总分为0～100 分，量表综合分是8 个维度得分的平均分，得分越高表示生活质量越好，该量表内部一致性Cronbach's α系数为0.65～0.94，具有较好的信度。

该量表可广泛应用于各类人群的生活质量调查。[20]尽管该量表缺乏疾病特异性，国外多项研究仍将其作为检测肺移植术后肺康复的效果评价工具,并证实该量表在反映干预前后生活质量动态变化方面具有有效性[4,6,11⁃12,22]。我国也有研究者将该量表应用于肺移植受者，调查移植术后受者生活质量，结果显示该量表能较好地反映受者生活质量水平[23⁃24]。目前，我国将该量表应用于肺移植受者肺康复结局指标监测的研究总体较少，有待进一步研究予以验证。

2.1.2 圣乔治呼吸问卷（St George's Respiratory Questionnaire，SGRQ） SGRQ 于1991 年 由Jones 等[25]提出，主要用以评价慢性气流受限疾病对病人生活质量的影响程度，评估时间10～15 min。该问卷采用自我评定形式，调查内容包括3 个部分，即呼吸症状（咳嗽、咳痰和气喘发作等）、活动能力（爬坡、穿衣、游戏和家务等受限）以及疾病对日常生活的影响（焦虑、痛苦、不安全感、失望及对社交活动的影响），各部分评分计算方法采用加权平均法，即每个问题依据既往调查研究和统计学处理赋以相应系数，称为权重，权重越高，对生活质量影响越大。问卷总分0～100 分，0 分代表对生活完全无影响，100 分代表对生活极度影响。

该量表对呼吸系统疾病病人的生活质量测定具有较高特异性，量表内部信效度良好，具有足够可靠性、真实性和灵敏性。但由于该量表条目数较多且复杂，统计方法烦琐，评估时间较长，量表应用时应考虑病人时间是否充裕以及统计人员水平。Li 等[11]采用回顾性队列研究方法了解345 例移植前参与肺康复计划受者的生活质量变化情况，结果显示SGRQ 具有有效性和良好的适用性。潘红等[26]将SGRQ 用于探讨经鼻高流量湿化氧疗对肺移植受者肺康复的影响，结果表明该量表能较好地测量肺移植受者的生活质量水平。

2.1.3 慢性呼吸疾病问卷（Chronic Respiratory Questionnaire，CRQ） CRQ 与SF⁃36 和SGRQ 不同，其采取提问方式，由测量者进行操作。问卷共20 个条目[27], 分为4 个部分，即呼吸困难、乏力、情感障碍和自我控制(对疾病及其影响的控制能力)，评分采取7 分制，分数越高代表生活质量越好。CRQ 具有可重复性、真实性，属于疾病特异性问卷，且对疾病有很强的敏感性。其不足之处在于量表计分复杂，耗时约20 min，临床反应性和接受性有待进一步加强。有研究者将CRQ 用于评估双肺移植后肺康复训练对受者生活质量的影响，验证了该量表的有效性和灵敏性[14]。

2.2 呼吸困难程度

2.2.1 呼吸困难量表（MRC） 呼吸困难量表由医学研究委员会研发，该量表通过呼吸功能对日常生活的影响判定呼吸困难程度。De Torres 等[28]研究发现，该量表用于评估临床变化的敏感性相对较低，仅在29%的病例中检测到康复计划的临床改善。改良版医学研究委员会呼吸困难量表(mMRC)[29]克服了以上不足，且具有重复性、真实性、敏感性和简单实用等特点，在临床上被广泛用于功能性呼吸困难严重程度评估。mMRC 采用5 级评分法，只在剧烈活动时感到呼吸困难计0 分，快走或上缓坡时感到呼吸困难计1 分，由于呼吸困难比同龄人走得慢或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸计2 分，在平地上步行100 m或数分钟后需要停下来呼吸计3 分，因明显的呼吸困难而不能离开房屋或者换衣服时也感到气促计4 分。评分越高提示病人呼吸困难程度越重。

mMRC 测量与诱发气促时的特殊活动有关，无法直接测量平静状态下的呼吸困难状态。此外，mMRC评分仅涉及呼吸困难指标，难以全面评估病人病情。Pehlivan 等[13]应用mMRC 评估吸气肌训练对肺移植受者呼吸困难的影响，验证了该量表具有良好信效度，能够有效评估训练后受者的呼吸困难水平。

2.2.2 基线呼吸困难指数(Baseline Dyspnea Index,BDI) BDI 由Mahler 等[30]于1984 年开发设计，包括功能性损害（FI）、完成功能活动的能力（MT）及努力程度（ME）3 个部分，每部分又分为0～4 级，等级越低,呼吸困难越严重，总分0～12 分，得分≤9 分提示呼吸困难。与mMRC 相比，BDI 弥补了只从1 个方面进行呼吸困难程度评估的缺陷。BDI 是目前应用最广泛的呼吸困难量表，能较好地反映肺康复干预效果[31]。有研究者采用BDI 对肺移植受者肺康复锻炼12 周后的干预效果进行评价，结果显示BDI 能有效反映病人呼吸困难各方面变化[12]。

2.2.3 Borg 呼吸困难量表 Borg 呼吸困难量表由Borg[32]设计，该量表将呼吸困难程度分为0.0～10.0级，0.0 级为完全没有气促，0.5 级为呼吸困难非常非常微弱，1.0 级为呼吸困难非常微弱，2.0 级为轻微呼吸困难，3.0 级为一般呼吸困难，4.0 级为呼吸困难有点严重，5.0 级或6.0 级为呼吸困难严重，7.0 级或8.0 级为呼吸困难非常严重，9.0 级为呼吸困难非常非常严重，

10.0 级为呼吸困难最严重。病人一般在基线和每个疗程开始和结束时使用Borg 呼吸困难量表评估感知到的呼吸困难等级，得分越高说明运动能力越低。与mMRC 和BDI 不同，Borg 呼吸困难量表通过自我报告形式进行测量，其可直接用于病人间比较，常与6 min步行试验(6 minute walking distance,6MWD)配合使用。Kılıç 等[15]应用该量表对等待期肺移植受者进行8周肺康复训练干预效果调查，发现该量表能较好地测量受者呼吸困难程度，反映呼吸水平变化。

2.3 功能状态

2.3.1 运动能力

2.3.1.1 6MWD 6MWD 根据2002 年美国胸科学会发布的详细指南[33]在30 m 走廊内进行。参与者在一条封闭的30 m 走廊行走，并被告知以尽可能快的速度在6 min 内走尽可能长的距离。试验前后分别记录心率、血氧饱和度、Borg 呼吸困难量表得分以及步行距离。已有研究证实，6MWD 是肺移植术后生存的独立预测因子[34]。6MWD 结果更易受病人主观努力和动机影响，不具有客观性，但其具有敏感性，简单可操作，且消耗低廉，故在临床上被广泛应用。国内外多项研究证实，6MWD 在评估肺移植术后肺康复训练中具有准确性和可靠性[35⁃36]。

2.3.1.2 增量穿梭步行试验（ISWT） ISWT 被用以评估慢性呼吸道疾病病人最大运动能力。病人在10 m 走廊内来回行走，记录步行距离。与6MWD 不同,ISWT 需要通过外界限定病人步行速度，步速每分钟增加1 次，当病人在要求时间内无法到达规定地点时结束测试[37]。与6MWD 相比,ISWT 与峰值摄氧量具有很强的相关性，利于确定病人最大运动能力，测量指标具有一定客观性，但其诱发心血管等不良事件的风险也较大，在进行测试时应做好应对准备。Candemir等[14]将ISWT 用于评估肺康复计划对双侧肺移植病人术后早期运动能力的影响，验证了ISWT 的有效性和适用性。

2.3.2 肺功能

2.3.2.1 肺功能参数 使用肺功能仪测定用力肺活量（FVC）、第1 秒最大呼气容积（FEV1）、第1 秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%）、第1 秒最大呼气容积占所有呼气量的百分比（FEV1/FVC）数值，重复测量3 次，取最佳测量值。被调查者取坐位，双脚平稳踩在地面上，夹鼻，注意鼻翼两侧不要漏气，使用一次性咬嘴，用嘴完全包裹至不漏气，深吸一口气后检测FVC，即爆发、快速、用力、深长呼气时所测得的肺活量，得到流 量⁃容 积 曲 线、FEV1、FEV1/FVC 以 及FEV1%等 肺功能参数。该测量值直观易懂，具有客观性、真实性，是用于检测大小气道受阻的常用肺功能指标，其涉及仪器运作，故会带来一定经济成本。1 项研究比较了肺移植受者在有无肺康复训练情况下的肺功能状况，结果显示，肺功能参数指标（FEV1、FVC、FEV1/FVC）能显著反映受者肺功能各方面变化[38]。

2.3.2.2 最大口腔呼吸压 使用专用仪器进行最大口腔压力测量，检测病人呼吸肌功能，包括最大吸气压（MIP）测定和最大呼气压（MEP）测定。MIP 测定时受试者先将肺内空气尽量呼出，随后快速用力深吸一口气，重复3 次，仪器记录最大吸气压；MEP 测定时受试者最大深吸气后快速用力呼气，重复3 次，仪器记录最大呼气压。MIP 可以反映吸气肌功能，膈肌为身体主要吸气肌，因此，MIP 可以反映膈肌收缩功能。MEP 反映呼气肌功能，其可反映肋间肌和腹肌收缩功能。最大口腔呼吸压常用于肺移植受者康复计划中含有吸气肌或者呼吸肌训练的研究[13]，借以评价干预前后呼吸肌功能变化情况。

2.4 早期预后

2.4.1 Barthel 指 数（Barthel Index,BI） Barthel 指 数由美国学者Mahoney 等[39]于1965 年设计发布，主要评估慢性疾病病人的日常生活能力(activities of daily living,ADL)。量表主要包括进食、个人卫生、洗澡、如厕、穿衣、大便控制、小便控制、床椅转移、步行/轮椅、上下楼梯10 项内容，各项内容分为2～4 个等级，总分100 分，评分越高说明自理能力越好。根据总分可将ADL 分为完全残疾，生活完全依赖（<20 分）；重度功能障碍，生活依赖明显（20～<40 分）；中度功能障碍，生活需要帮助（40～<60 分）；良好，生活基本自理（≥60 分）。100 分表示日常活动自理。该量表评定方法简单、可操作性强，是目前评估ADL 能力的常用方法，其良好的信效度已被多项研究验证[40]。此外，该量表不仅可以进行治疗前后效果评价，还可以预测治疗结果及预后状况，在康复医学中被广泛应用。Barthel 指数在使用上也存在一定局限性，即具有“天花板效应”，其高分值也可存在于残疾病人中，故不能对高功能性水平病人进行残疾评价[41]。邓淑坤等[35]采用修订后的Barthel 指数对肺移植术后进行早期康复治疗的受者ADL 进行评价，结果显示该量表能有效反映受者ADL 各方面变化。

2.4.2 其他评价指标 除上述疗效评价指标外，也有研究者将插管时间（主要为有创机械通气下的气管插管时间）[18,42]、移植后全因死亡率（主要指一定时期内肺移植受者由于各种原因导致的死亡人数占肺移植受者总人数的比例）[19,42]、住院时间（包括ICU 和普通移植病房住院时间等）[18⁃19]作为肺移植受者肺康复早期预后的结局指标。

3 展望

近年来，随着肺康复在肺移植受者术后恢复中扮演着越来越重要的角色，准确可靠的结局评价指标用于干预效果测评显得尤为重要。目前，关于肺移植后肺康复内容尚无统一标准，治疗效果评估也缺乏统一规范。国内外大多研究结局指标主要涉及生活质量、呼吸困难程度、肺功能、运动能力、早期预后等，结局评估指标应用仍存在问题：①对已形成的特异性量表应用不足。我国对肺移植受者肺康复的干预性研究结局大多采用观察早期预后状况以及实验室检查相关数值的方法进行简单评测，对于生活质量、呼吸困难程度以及运动功能等较少进行深入考量。后续研究可根据研究目的将与之相适应的结局指标纳入其中，对干预效果进行全方面评价。此外，由于我国关于肺移植受者肺康复的相关研究较少，结局评测工具缺乏本土化、广泛性验证。②缺乏针对特殊人群的结局评测工具。对于理解能力欠缺和认知功能障碍的肺移植受者，如儿童和老年人，其对相关评测量表的应答率以及答题质量低于一般人群[43]，因此，有必要研制针对特殊人群的结局测评工具。此外，对于身患残疾的肺移植受者在运动功能测评方法方面还需进一步探讨。