ICU 医疗器械相关性压力性损伤的风险评估及护理干预研究进展

乔彩虹，杨 辉，曹慧丽

1.山西医科大学护理学院,山西030001；2.山西医科大学第一医院

2016 年美国压疮咨询委员会（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）将压力性溃疡/压疮（pressure ulcer，PU）的术语改为压力性损伤（pressure injury，PI），重新将其定义为由于强烈和/或长时间的压力或压力与剪切力相结合造成的发生在皮肤和(或)潜在皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处[1]。医疗器械相关性压力性损伤（medical device⁃related pressure injury，MDRPI）是指由于诊断或治疗使用医疗器械造成的局部损伤，其损伤部位形状与器械形状一致。由于重症监护室（ICU）危重病人使用医疗器械种类较多、时间较长，加之自身疾病因素和环境因素，易发生MDRPI[2⁃3]。MDRPI 发生后不仅会导致病人身体痛苦，增加感染发生可能性，延长住院时间以及增加医疗成本；还会增加医务人员工作负担，降低病人服务质量，甚至引起医护患冲突。目前，国内外相关研究大多数致力于分析MDPRI 的流行病学特征和影响因素[4⁃5]，对于风险评估量表构建、风险模型预测以及干预策略的实证研究较少[6⁃7]。现 针 对ICU 中MDRPI 临 床 特 点、风 险 评 估 重要性、风险评估工具及护理干预手段应用现状进行综述，旨在为医护人员进一步评估MDRPI 风险及实施预防策略提供借鉴。

1 ICU 中MDRPI 风 险 评 估 概 述

1.1 ICU 中MDRPI 的临床特点 不同于传统PI，MDRPI 的主要临床特点表现在其好发部位，易发生于接触医疗器械的皮肤或黏膜处。同时由于各研究纳入的对象有所不同，MDRPI 分期也存在差异。Coyer等[8]对6 个月筛查出的483 例ICU 病人进行7 d 随访，随访结果显示，MDRPI 总患病率为3.1%，多发生在头颈部，10 例位于鼻部，5 例位于嘴/唇部，2 例位于颈部，2 例位于耳部，1 例位于大腿后部，且以2 期为主。Apold 等[9]对255 所 医 院 调 查 发 现，70.3%的MDRPI 发生在头面部和颈部,其中52.7%分期不明确，2 期和3期各占20.3%。麦燕婷等[10]对某医院1 054 例ICU 病人进行流行病学调查发现，26 例病人MDRPI 好发部位依次为头面部、足跟部、会阴部及四肢、颈部、胸背部，分期以2 期和3 期为主，占88.46%。提示MDRPI发生部位与ICU 病人所用器械有关，多由呼吸支持类装置（气管导管、氧气面罩、鼻氧管等）、预防类装置（约束带、颈托等）[5,11]引起。

1.2 ICU 中MDRPI 风险评估的重要性 国内外学者从病人、器械、主观3 方面综合分析了MDRPI 影响因素，其中，病人因素包括营养失调、周围循环障碍、代谢状态改变等，器械因素包括器械自身特点、使用时间和数量，主观因素主要指医护人员自身因素（如医疗器械固定不当、没有及时移除等）。可见，除传统PI 影响因素外，还需重视器械因素影响[12⁃14]。已有研究发现，随着病人住院时间延长及医疗器械使用时间延长，其第4 天MDRPI 发生率由住院第1 天的11.8%上升至48.0%，第11 天 上升至82.3%[15]。Newnam 等[16]比较了极低出生体重儿应用不同设备进行鼻腔持续正压通气后的皮肤损伤情况，发现医疗器械放置时间>3 d 更易出现皮肤损伤，使用旋转面罩/叉状鼻腔接口可以减少鼻损伤。可见，MDRPI 发生主要归因于强烈和（或）长时间的压力或压力与剪切力联合作用，且医疗器械选择大小不合适、使用不规范和使用时间过长均会促进MDRPI 发 生。Black 等[17]研 究 表 明，病 人 每 多 使 用1 种医疗器械，MDRPI 发生风险增加2.4 倍。ICU 病人病情严重，常需频繁使用多种医疗器械（面罩、鼻氧管、约束带、颈托等），且由于病人自身基础条件不佳、与器械接触部位不易观察、医护认识不足等，极易发生MDRPI，因此，医护人员需聚焦MDRPI 风险因素评估，筛选高危人群，及时实施个性化干预策略。

2 国内外ICU 中MDRPI 风险评估量表

目前，国内外应用最广泛的ICU 病人MDRPI 风险评估量表为PI 普适性风险评估量表（Braden 量表、Norton 量表和Waterlow 量表等）和ICU 病人专用PI风险评估表（Cubbin & Jackson 评估表、Sunderland 评估表、S.S.评估表、EVARUCI 评估表和COMHON 评估表等）。Black 等[17]基于Braden 量表评估传统PI 和MDRPI 发现，两组风险特征差异不明显。Hanonu等[15]的研究报告显示，Braden 量表评分高的病人发生MDRPI 的风险会比评分低的病人增加1.8 倍。说明Braden 量表在一定程度上可评估ICU 病人发生MDRPI 的风险。李春朋等[18]研究后提出，Cubbin &Jackson 评估表可更好地预测ICU 有创机械通气病人PI。但以上量表都缺乏对医疗器械特点、使用时间及使用数量等的直接评估，预测MDRPI 的准确性仍有待提高。

在实际授课过程中，我们以海军部队实际卫生学问题为出发点，通过上述教学内容、教学方法、教学手段以及考核方式改进，有效提高了学生海军卫生学学习热情和学习效果，也在一定程度上提高了学生发现、解决卫生学问题的能力。

黄庆萍等[14]通过查阅国内外文献并结合当前PI量表构建了ICU 中MDRPI 风险评估量表，包括一级指标6 项（器械种类等级、器械材质等级、器械使用时间等级、接触部位感知觉等级、接触部位皮肤危险等级、接触部位压力等级）、二级指标23 项，总分6～23分，分值越低提示MDRPI 风险越高。该量表有良好的信度和效度，进行MDRPI 风险预测时，以13 分为诊断界值，对6～13 分的病人进行临床早期干预，MDRPI发生率明显降低[19⁃20]。虽然ICU 中MDRPI 风险评估量表关注了器械因素，较全面、较准确地预测了MDRPI 发生，但研究样本量有限，仍需要进行大样本实证研究，提高风险预测能力。

3 ICU 常用的MDRPI 护理干预手段

3.3 正确应用皮肤减压敷料 目前用于预防MDRPI的敷料主要为水胶体敷料与泡沫敷料。Black 等[26]将无创正压通气病人分为3 组，分别予以薄膜敷料、水胶体敷料或不予以敷料，结果表明损伤发生率依次为53.3%、40.0%和96.7%。尹志改等[27]将水胶体敷料、泡沫敷料、毛巾分别应用于3 组骨科佩戴颈托病人，结果表明损伤发生率依次为41.18%、15.38% 和56.60%。可见，使用水胶体敷料和泡沫敷料可有效预防MDRPI 发生。但应注意，在选择敷料时要考虑其厚度、放置位置、控湿与缓解压力能力以及使用目的，以达到较好效果，如水胶体敷料由于其厚度较薄、顺应性较好、缓解压力较弱，因此适用于鼻导管等产生压力较小的医疗器械；泡沫敷料减压与控湿能力较强，更适用于皮肤易潮湿以及使用产生相对较大压力器械（骨折牵引装置等）的病人。恽文娟等[28]采取泡沫敷料反向粘贴法对佩戴面部防护工具的护士进行干预，结果显示PI 发生率降低，护士舒适度提高。

3.4 重视信息记录与反馈 护士不仅要动态记录病人全身状况（体重、意识、营养、血氧饱和度等）、皮肤状况，还要观察、评估器械使用情况（更换部位时间、接触部位皮肤情况、定期释放压力等），及时询问病人有无压痛等不适症状，尽可能规范、科学、有效地记录护理文书，从而更好地追踪病人情况。Kulik 等[29]在实施标准化临床评估和管理计划预防小儿心脏手术病人PI的研究中发现，护理文书的局限性是病人动态数据依赖于床边护士的自我报告，存在偏见，同时，这些数据被记录在纸上，增加了护士额外工作负担，且易导致数据丢失。方岁妹等[30]通过集束化护理干预，建立有效的组织网络监控流程、重视风险评估与危险因素识别、综合处理皮肤问题、加强病人教育等，使MDRPI 发生率从6.6%降低至1.2%。因此，护士要充分利用电子信息化系统，节约成本消耗，提高护理工作效率，降低MDRPI 发生风险。

3.1 加强护士MDRPI 专业知识培训 ICU 护士关于MDRPI 的认知访谈结果显示，相关知识欠缺和防范意识薄弱是影响其发生的2 个重要因素[21]。这提示科室管理者应对护士的MDRPI 相关概念、分期、流行病学特征、常规器械使用规范及预防干预措施进行系统培训，如护士应熟悉常规器械的正确使用方法，避免因器械操作不当造成损伤；应严格遵照生产厂商器械说明书，确保病人医疗器械使用型号匹配、佩戴合适；应根据器械功能，选择可塑性、柔韧性较好的器械等。杨慧等[22]研究表明，经过规范化的PI 培训，护士对其相关知识的了解以及预防措施的认知进一步改善，但掌握情况仍欠佳。因此，科室还应定期对护士MDRPI评估、预防、治疗及相关器械的护理操作进行培训考核，并要求护士及时上报发生的PI 事件，进行早期预警干预，提高MDRPI 护理质量，保障病人安全。

3.2 强化病人MDRPI 风险因素的全面评估 2019版《压疮/PI 的预防和治疗：临床实践指南》完善了PI风险因素的证据等级及推荐意见，考虑移动和活动受限、承受摩擦力和剪切力大、存在PI 史或压力点疼痛、糖尿病病人有发生PI 的风险，并首次提出使用皮下水分/水肿测量设备常规评估皮肤[23]。护士应对病人意识状况、营养状况、代谢状况、用药情况、皮肤状况等机体状况进行动态评估，同时应对医疗器械使用状况及其与病人接触皮肤更加关注，尤其是针对存在高危因素的器械（鼻氧管、氧气面罩、气管导管等），应在使用规范、持续使用时间、与病人接触部位等方面严格把控，早发现问题、早期干预防护。另外，评估医疗器械可能引发的MDRPI 风险时，应注意妥善固定器械，尽可能不使医疗管道或装置直接接触或压迫皮肤以及不将其放在现有损伤皮肤上，应依据病情变化情况尽早移除器械。Whitley 等[24]对面部烧伤需气管插管的病人进行护理时，引入新的硅胶减压条与斜纹胶带用于固定管道，有效将病人的MDRPI 发生率从21%降低至5%。Amrani 等[25]在探索气管插管位于口腔中心可以最大限度降低MDRPI 风险还是位于嘴角可以最大限度降低MDRPI 风险时，考虑到个体复杂的相互作用，提出不应单纯地将某一固定位置作为“更安全”位置，而应采取必要预防措施，如专用敷料或预防性应用特殊缓冲垫，以防止与气管插管使用相关的MDRPI发生。可见，预防MDRPI 应在全面、客观评估危险因素的基础上，严格做好防护措施。

当鲁花把第一批样品送到山东省粮油进出口公司时，一个从业30多年的质检员觉得“从没尝到过这么香的油”，随之便询问加热试验是否合格。据悉，压榨的花生油加热到一定的程度是要冒烟的，要想不冒烟必须将油中的磷脂除掉。加热实验结束后，检验员说，因为这个技术暂时解决不了，所以此油达不到出口标准。

3.5 进行多学科合作 多学科合作通过集中各专业力量，共享信息，能够更好地发现问题、解决问题，共同为病人做出正确医疗决策。Gupta 等[31]将护士、内科医生、营养师、物理治疗师、呼吸治疗师、伤口护理护士和质量顾问纳入同一小组，共同构建减少医院获得性PI的质量改进计划，使PI 发生率持续4 年降低80%以上。Owens 等[32]在探索使用弹力织物减少围术期连续监测中血压袖带引起的MDRPI 过程中，构建了由围术期护士、造口护士、导管员、皮肤护理员、麻醉师等组成的质量改进团队，做到了彼此信息共享、互相监督，进一步加强了质量控制，保证了医疗、护理决策的正确实施。另外，杨雪梅等[33⁃34]也构建了多学科PI 预防管理体系，且取得了较好效果。可见，有效的跨学科管理模式有利于团队成员对病人MDRPI 相关信息进行及时、准确的传达，进一步采取全面、可行的护理措施，提升护理质量。

2) 沿着需要增强电磁场的预置曲线引入接收天线阵列。使用电磁仿真软件HFSS建模得到发射天线阵列和接收天线阵列组成的传输系统的散射参数。

4 小结与展望

ICU 作为MDRPI 的高发科室，其风险评估与早期预防的有效性直接影响着病人安全质量。鉴于国内外尚无可靠的识别MDRPI 高风险人群的标准风险评估工具，现阐述了MDRPI 的临床特点、风险评估重要性、风险评估工具及常用护理干预手段，以便为未来相关领域研究及临床实践提供参考。护理研究者应参考成熟的风险评估工具，构建专科性的风险评估量表及预测模型，并进行严格的信效度检验以及大样本验证，从而为实施有效的干预和管理措施提供科学理念，以此降低MDRPI 发生率；此外，护理人员应善于发现问题、敢于创新，通过科学应用减压设备和敷料以发挥其最大的防护作用。