基于ERAS 模式的过程质量管理与改进策略研究进展

廖 曦，冯金华，徐裕杰，李 卡*

1.四川大学华西护理学院/四川大学华西医院，四川610041；2.四川大学华西医院3.四川大学公共卫生学院

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）最早于1997 年由丹麦外科医生Kehlet[1]提出，是在循证医学支持下，通过多学科团队采取各项优化措施解决病人围术期和术后随访等环节存在的问题，以提高外科病人康复效率、康复质量与成本效益[2]。三维质量结构模式即结构⁃过程⁃结果质量模式[3]，其中的过程质量（环节质量）评价是对医疗服务工作整体过程是否以最恰当方式实施的评价，是利用过程指标监测反馈，及时进行相关质量控制，消除质量环节所有引起不合格和不满意效果的因素，从而间接改善结果质量的评价，其影响着服务对象对医疗服务质量的认可程度。ERAS 过程质量管理评价包括评价医疗服务工作进展、评价医患交往过程、发现医疗服务工作中存在的问题，如“非安全事件”。本研究通过对ERAS 实施过程中的核心策略质量管理现状、ERAS 实施过程中的医护患三方合作现状及ERAS 方案实施过程中的病人安全保障策略进行阐述并提出改善建议，旨在为ERAS 在我国的高效实施提供依据。

1 ERAS 实施过程中核心策略质量管理现状

1.1 核心策略落实情况评价指标 过程质量评价的核心要素是评价医疗服务工作中各项措施落实情况，针对ERAS 模式来说就是对各个环节的规范情况进行评价，常见评价指标是执行率。执行率是指多学科团队成员在预期时间内ERAS 各项措施的完成率或对ERAS 总体方案的完成率。预期时间内ERAS 各项措施的完成率，如预防肛周皮炎措施的落实率计算方式为肾移植术后腹泻病人肛周皮炎预防措施落实人数/肾移植术后腹泻病人总人数[4]。英国外科医师协会发布的ERAS 应用指南提出，应在方案开展过程中持续监测总体方案完成率[5]。英国一项关于ERAS 在临床应用的调查显示，只有三分之一的外科医生完整地执行了ERAS 流程[6]。此外，部分学者尝试用非常规事件处理率对ERAS 方案进行过程质量管理评价。非常规事件是指在实施治疗措施时发现的容易被忽视但有必要及时解决的事件，及时处理非常规事件能减少不良事件发生率，从而给病人提供更细致、更安全的医疗卫生服务。常见的非常规事件包括团队成员未按临床路径表要求及时评估与实施干预措施或病人出现头晕、恶心、呕吐、睡眠不足、疼痛超过目标值等不良反应未及时干预等。执行率是对临床路径实际落实情况的定量评价，非常规事件处理率是对计划外事件的处理情况的定量评价。与执行率和非常规事件处理率相比，执行质量评估难度较大。执行质量是指对ERAS措施执行的规范程度或合格程度。常见的执行质量评价指标包括对ERAS 措施规范率、ERAS 措施执行准确率、ERAS 措施执行合格率、ERAS 措施执行正确率等。目前，对多学科成员执行质量评估的研究较少，对执行质量可操作的标准化定义尚不明确，其原因可能与每个研究者会根据自身需要对定义进行改动，且执行同一标准时研究者采用的比较标准可能不同有关。这在一定程度上会使研究过程出现偏差，影响各医院对ERAS 过程质量管理评价的同质性。今后研究者可尝试将评价指标统一并将操作标准化定义，医疗机构可尝试在此基础上收集基线数据和每月数据，并将二者进行纵向对比，或在全国甚至全球网络化审计平台支撑下进行同级医院的横向比较，从而实现各环节的规范化评价。

1.2 围术期各阶段ERAS 核心策略落实情况 评价围术期各阶段ERAS 核心策略落实情况，有利于理解ERAS 模式运作方式并针对问题提供解决方案。围术期各阶段ERAS 核心策略落实情况差异较大。Ahmed等[7]研究显示，术前和术中ERAS 措施完成率>85%，而术后ERAS 措施完成率为20%左右。这可能是由于与术前和术中相比，术后存在的特殊情况较多（如病人术后出现并发症）和术后干预措施更需要医护患三方密切配合等，使得执行较困难。Kehlet[1]提出，ERAS 是一个动态过程，不必执行所有要素，但必须评估核心要素执行情况，如健康宣教、限制性补液、多模式镇痛、避免或早期拔除鼻胃管、早期进食与下床活动。Ahmed 等[7]对结直肠手术术前及术中ERAS 核心措施执行情况进行调查发现，术前健康宣教（82.2%）、术中采用利多卡因或硬膜外镇痛(67.0%)、避免机械肠道准备（75.3%）执行率最高，而术前适当摄入糖类、减少鼻胃管放置和横向切口执行率最低。王瑞芳等[8]对消化外科术后ERAS 核心措施执行情况进行调查，结果表明，病人术后早期经口进食率为92%，早期硬膜外镇痛泵撤除率为96.87%，胃管拔出率为90.62%，限制性补液率为79%，均较高。王梅[9]对胃癌根治术后早期下床活动完成情况进行调查，结果表明早期下床活动完成率为63.46%；腹腔镜胰体尾切除术后6 h 能配合床上抬臀的病人为21 例（65.63%），术后第2 天愿意下床站立的病人为22 例（68.75%）。这可能与病人对疼痛、缝合伤口裂开和引流管脱落存在顾虑有关[8]。此外，还有研究者对结直肠手术早期拔除导尿管的执行率进行探索，发现其是ERAS 方案中最难实施的措施之一，执行率约为50%[10]。在腹腔镜胰体尾切除术研究中，未能按时拔除导尿管占28.12%，可能是由于老年男性存在前列腺增生，导致拔管前训练时间延长[8]。

虽然不同医疗机构对不同疾病ERAS 核心策略的落实情况调查结果并不完全一致，但研究均显示术后ERAS 核心策略执行情况不理想，护士相关ERAS 措施执行情况不佳。其主要原因可能为：①部分临床医生受到传统习惯影响或出于安全性考虑，在实际落实方案时，更倾向于选择保守的固有围术期策略，而不是具有创新性的ERAS 措施。②部分病人对ERAS 护理措施的接受度低，不愿意配合护理工作，或部分护士工作量过大，忽视了ERAS 专业技能培训等，都可能导致护士核心策略落实情况不理想。为了以最恰当的方式实施ERAS，建议如下：①形成标准化临床路径和完备的过程质量评价体系。流程规范化是实施高质量ERAS 的保障，通过临床路径规定多学科成员每个时点的工作内容与标准，有利于提高临床工作效率并减少对病人的治疗和护理延误。我国ERAS 专科专病过程质量评价体系尚不完善，依据医院情况、专科特点及病人差异设定具有针对性和敏感性的过程质量评价体系，有利于最大限度地降低ERAS 医疗风险，保障病人安全。②实行ERAS 模式的医疗单位需要建立院控、科控、自控及互控相结合的质控网络，开展基于过程质量管理评价体系的监管模式，保持数据监测的连续性和准确性，从而使管理者可以发现执行过程中的薄弱点并加以改进，也可以督促团队成员实施标准化工作流程。③对ERAS 参与者实施教育培训，提高其专业技能和对ERAS 的接受度。未来，我国研究者应进一步分析不同层级医疗机构、不同疾病术式ERAS 核心措施执行率和执行质量的关键影响因素。

2 ERAS 实施过程中的医护患三方合作现状

2.1 病人配合现状 病人参与是ERAS 过程质量管理的重要方面，病人参与度既包括对医疗操作的依从性，还包括病人心理参与度，提高病人参与度，不仅能改善ERAS 模式的结果质量指标，提高病人满意度，还能减少医疗错误和提高ERAS 执行安全性。意大利Lazio 网络研究小组对多中心数据库中1 200 多例结直肠手术病人进行分析，发现病人对ERAS 模式的依从性约为60%[11]。Wong⁃Lun⁃Hing 等[12]在欧洲多家肝胆胰外科中心调查肝切除ERAS 方案，发现术前和术后项目病人依从性分别为67%和22%，直接导致肝切除ERAS 方案的实施长期处于低水平状态。国外已有学者使用病人健康参与模型（patient health engagement，PHE）对外科微创手术病人ERAS 参与度和心理弹性进行监测[13]，该量表一方面可以评估病人医疗过程参与程度和自我管理实际态度，另一方面可以早期发现低依从性病人，有利于改善病人遵医行为。而我国研究者对病人心理参与度的评价较少，可能导致对病人参与现况的评价不全面。

病人对ERAS 方案依从性不理想，原因可分为临床因素和非临床因素，其中非临床因素包括社会人口学特征、态度和信念、知识水平、社会支持、经济状况、求医条件、沟通理解程度、病人满意度等。目前研究多集中于病人不依从的、可控的影响因素。王瑞芳等[8]研究发现病人对ERAS 方案的依从性与临床症状（包括术后并发症和不良反应的发生及严重程度）、再入院率和住院时间密切相关。Noba 等[14]研究后提出，可以通过减少术后并发症和改善临床症状改善病人依从性。此外，还有研究者针对影响病人依从性的非临床因素进行研究，如通过开展知识传递计划、动机激发策略、目标管理等，进一步健全健康教育体系[10]；通过积极的心理辅导与健康宣教纠正病人对疾病的认知和治疗态度，激发病人动机；通过与病人建立良好关系，促进病人家庭和社会支持，提供持续督导，促进病人参与并改善病人对ERAS 方案的依从情况。

2.2 多学科合作现况 ERAS 模式是对多学科协作模式和诊疗制度的高度创新，ERAS 过程质量评价包括评价多学科合作程度。学科间协调合作程度会影响围术期各环节衔接情况。一项系统评价提示，ERAS多学科团队（ERAS⁃MDT）高效协作有利于提高ERAS 方案的临床有效性[15]。Alawadi 等[16]认为紧密合作的ERAS⁃MDT 可以为方案的有效组织与实施提供良好基础。ERAS 多学科协作模式有利于增加多学科成员间的相互认同，提高多学科成员间的合作程度，增强成员的工作积极性和主动服务意识，提高护士工作满意度和职业认同感，对持续改进ERAS 服务质量具有重要价值。我国医院多能按照ERAS 理念进行临床操作，但多学科合作较少，ERAS⁃MDT 间的交流合作仍不足。

当前多学科合作不足原因可能为：①目前ERAS⁃MDT的人员组成与成员职责、ERAS⁃MDT 的组织架构、运作管理和协作模式等正处于探索阶段，相关研究较多但规范性欠佳，尚无统一结论。②部分团队成员、病人及家属受传统观念影响，不能完全接受ERAS 理念，加之各学科成员专业素质存在差异，对当前医患关系有所顾虑，导致部分医护人员参与积极性不高。③将不同专科措施过度纳入ERAS 总体方案，使方案烦琐难以配合实施。因此，管理者应定期开展ERAS 成员的教育培训和总结会议，促进成员间的协调配合和围术期各环节衔接；同时应注重营造一个良好的团队沟通氛围，以确保团队成员积极参与ERAS，从而提高ERAS 方案执行率。

3 ERAS 方案执行过程中的病人安全保障策略

基于ERAS 模式的干预与传统干预有所不同，如其允许病人术前2 h 自由饮水、术前6 h 自由进食，术中医务人员可采用局部麻醉和微创技术，术后提倡早期饮水进食、早期下床活动，不常规留置鼻胃管、尿管或要求早期拔除鼻胃管、尿管等。干预期间如何从过程质量管理角度保障病人安全逐渐受到医疗管理者关注。目前针对ERAS 安全质量管理的研究成果较少，医护人员可将围术期安全及护理质量安全等引入ERAS 模式，以保障病人安全。

3.1 制定ERAS 病人安全指标体系(Patient Safety Indicator，PSI)[17]研究者可通过检测围术期过程质量指标，并筛查与医疗服务相关的不良事件，预防病人不安全事件发生，减少术后病人并发症发生率和死亡率。王霄霄等[18]构建的肝胆外科ERAS 评价指标体系纳入了该专科常见并发症发生率、不良事件发生率等安全评价指标。孙慧慧等[19]构建的普外科ERAS 指标体系安全版块涉及并发症风险评估准确率、术后并发症预防有效率、是否制定风险预案、出院标准执行正确率等指标。今后研究者可通过对ERAS 医疗风险管理过程进行分析，突出过程管理质控关键点，确定医疗风险评价要素，建立具有专科特色的ERAS 医疗风险评价指标体系，医护人员可以此为基础，通过对病人进行全程科学、系统的风险监控，及早给予医疗干预，从而降低不良事件发生率，保障病人安全。

3.2 建立不良事件报告体系，完善不良事件通报制度 医疗机构应积极建立包括ERAS 相关指标的医院不良事件报告体系，加大对负性指标的关注，促进其在ERAS 过程质量评价中的应用。建立ERAS 不良事件报告体系时可借鉴儿科围术期麻醉不良事件报告系统[20]，通过利用信息技术并强制录入相关数据，以提高不良事件报告率。建立的不良事件报告体系应涵盖ERAS 方案中各项措施的未落实情况、病人及家属对医疗服务过程的不满意情况、病人不良事件发生率与负性事件测评结果和处理情况等一系列保障病人安全的过程质量管理评价指标。建立ERAS 不良事件报告体系后，医院管理者还应重视完善不良事件通报制度，通过营造不良事件通报文化，畅通沟通申诉渠道，及时、有效地防止病人安全问题扩大化；通过通报制度搜集医疗不良事件，利用不良事件报告体系对不良事件发生、发展情况进行分析，发现过程环节存在的潜在安全问题及医院管理评价中的薄弱环节，对具体指标采取相应质控措施，促进安全医疗环境的建立。在ERAS⁃MDT 工作方面，需保证医疗记录正确、完整，以作为不良事件发生时人员问责厘清依据。

4 小结与展望

ERAS 模式的成功实施不仅需要成熟的组织架构与健全的结果质量评价体系，还需要过程质量管理与监控。过程质量管理要求ERAS 所采取的每项临床策略均达到目标质量要求，尽量消除环节质量中引起病人不安全和不满意的因素，既要体现学科之间的协调和围术期各环节的衔接，也要医护患三方良好配合。目前，国内外ERAS 质量管理模式普遍重视对结构与结果质量的控制，忽视了对过程质量的把控，在一定程度上影响了ERAS 管理过程的规范性和病人安全质量，制约了ERAS 方案的普及应用。