美国延续性护理模式发展现况及对我国的启示

陈夏瑜，周竞奋，华海应*

1.江南大学无锡医学院，江苏214000；2.江南大学附属医院

已有研究表明，10%～15%的老年人在出院后3个月内再次住院，导致病人生活质量下降、医疗风险增加和医疗保险额外费用增高[1]。延续性护理作为一种高质量和低成本的医疗策略[2]，对改善健康结果及减少可预防的再入院和医疗支出产生积极影响，已得到研究人员、卫生系统及政府广泛关注[3]。延续性护理理念来源于1947 年宾夕法尼亚大学研究，在护理研究推动下，美国延续性护理实践一直处于国际领先地位。黄金月于2001 年将延续性护理概念引入我国，随后延续性护理相关实践探索、科学研究在我国迅速展开[4⁃6]。现对延续性护理概念、美国延续性护理相关模式及其应用现状进行综述，以期为我国的延续性护理发展提供参考。

1 延续性护理概念

延续性护理是指在疾病发作期，在不同环境间提供的一套有时间限制的服务。它强调护士要确定病人健康目标，设计和实施一个精简的护理计划，并在不同机构和不同护理服务提供者之间保持护理连续性。其工作由延续性护理护士主导，病人及其健康照护者共同参与，医生和其他健康团队成员协作完成[7]，特点是在卫生和保健的关键过渡时期，重点关注高度脆弱的慢性病病人，指导病人和健康照护者进行健康管理，从而避免可预防的再入院[8]。

延续性护理的概念随着理论发展而不断完善。目前我国常用的延续性护理定义来自美国老年医学协会，即设计一系列护理活动，以确保病人在不同照护场所或不同层次照护机构之间转移时，让医疗保健具有协调性与连续性[9]。

2 美国延续性护理相关模式及应用现状

美国医疗保障体系采用以商业医疗保险为主、公共医疗保险为辅的模式[10]，其花费高、覆盖低、产出低[11]，但具有创新能力[12]，对世界医疗卫生体系影响较大。目前，美国已延伸出延续性护理模式（transitional care model，TCM）、过 渡 护 理 干 预（care transitions intervention,CTI）、BOOST 模式（better outcomes by optimizing safe transitions,BOOST）、RED 模式（project re⁃engineered discharge,RED）以及INTERACT 模式（interventions to reduce acute care transfers，INTERACT）等常见的基于循证的延续性护理相关模式[13⁃17]。

2.1 延续性护理模式 延续性护理模式是由美国宾夕法尼亚大学Mary Naylor 的多学科团队研究设计、测试、转化[18]，其8 个核心组成部分为病人参与、健康照护者参与、复杂药物管理、病人教育、健康照护者教育、病人健康、健康照护者的健康、护理连续，这8 个核心组成部分提供了1 个用于持续改进或评估高价值延续性护理服务的框架[19]。延续性护理模式的服务是由1名经验丰富的高级实践护士(APN)使用基于循证的护理管理方法执行[20]。APN 作用是建立并保持与老年人和家庭照顾者的信任关系；让他们参与设计和实施个性化的护理计划；评估并管理症状和风险；让病人及其照顾者做好管理健康的准备；促进与团队成员之间的沟通和协作；确保医院和社区服务的协调性[18]。

2018 年，1 项对582 所美国医疗保健机构的调查显示，约60%的机构正在使用基于循证的延续性护理模式[18]。在多个随机对照试验和疗效比较研究中，延续性护理模式被证明可以提高老年人护理体验，改善健康状况和生活质量，减少昂贵的医疗服务使用率。基于这些研究，循证政策联盟认为，延续性护理模式是一种“顶级”循证方法，如果规模扩大，可以对住院老年人产生积极影响，并降低总医疗成本[21]。Naylor 等[20]调查了172 例大西洋地区接受延续性护理模式治疗的病人，分别在干预1 个月后对病人和医生进行满意度评估；在干预后1 年内，比较延续性护理组与常规组的健康资源利用和成本⁃结果匹配度。结果发现，与干预前基线调查结果相比，干预后延续性护理组所有病人的健康状况和生活质量均有改善；且在155 对严格匹配的病人中，3 个月再次住院人数和总住院天数显著减少；3 个月中，接受延续性护理模式的病人每人每月总医疗费用减少439 美元，在12 个月时，每例病人累计节省2 170 美元。表明延续性护理模式可以有效地应用于经过严格测试的慢性病老年人临床实践。Rouse等[18]收集了美国3 000 多所医院延续性护理模式应用数据，发现只有15 所医疗保险认证的医院能看到所有病人从延续性护理模式中获得的经济利益。Ohuabunwa 等[21]在社区医院实施延续性护理模式干预后发现，病人急诊就诊率在第1 个月、第3 个月、第6 个月时显著下降，且医疗成本降低。但近期1 项成本效益审查指出，延续性护理模式的成本效益、最佳持续时间科学证据不足[22]。说明延续性护理的经济影响仍值得继续探讨。此外，Naylor 等[23]提出延续性护理模式的循证组成部分为社会提供了较为成熟的框架，可据此设计更为直接、有效、及时的整体对策。为满足新型冠状病毒肺炎老年人在疾病急性期的复杂护理需求，Naylor 团队提出新型冠状病毒肺炎疫情期间医院延续性护理的适应性对策组成部分，包括增加筛查、建立信任关系、改善病人参与、促进护理团队之间的协作、进行症状管理、增加家庭照顾者的护理/教育、协调卫生和社会服务并增强护理延续性[23]。

尽管延续性护理模式的价值已被证实，但在医疗支付制度尚未改革的情况下说服决策者实施这一模式仍具有挑战性，广泛实施的主要障碍包括该模式较为复杂且昂贵、需要前期投资、可能不适应当地实际情况等，其障碍解决的传统方式，如确定地方领导组织、与决策者举行多次会议等，不仅会耗费大量时间，且推广效果可能较差、效率较低[18]。

2.2 过渡护理干预 为应对脆弱的老年人和急性期以及急性期后护理过渡方面的挑战，Eric Coleman 提出过渡护理干预。其任务是提高过渡护理时的质量和安全，针对有复杂护理需求的个人，跨机构“交接”。与传统病例管理和疾病管理方法相比，过渡护理干预主要围绕技能转移和自我管理[24]。过渡护理干预提供为期4 周的干预，第1 次是医院内访问，全面干预包括出院后1 次家访及30 d 内最多3 次电话随访[25]，其“四大支柱”（药物自我管理、使用以病人为中心的个人健康记录、及时的初级护理随访、识别和应对表明病情恶化的“危险信号”）将帮助病人应对干预期间的最常见挑战，其中药物自我管理重点是鼓励病人和家庭护理人员与医院和社区药剂师接触。该计划已获得美国许多联邦资助，被证明可减少30 d、90 d 和180 d 内再入院率[26]。

Shah 等[27]将过渡护理干预运用于急诊科到家庭的过渡病人中，解决了从急诊到家庭过渡的关键需求。研究利用社区护理人员作为过渡护理干预教练，以探索在困难过渡时期及医疗资源有限的社区中实施过渡护理干预的可能性。Aronow 等[28]发现，教练改良了过渡护理干预后，对抑郁筛查阳性的病人发挥了更直接的作用。抑郁风险筛查阳性病人与非阳性病人的30 d再入院率相似。表明改良后的过渡护理干预对抑郁症病人起到了较好的指导作用。Gardner 等[29]探索了在6所医院享有按服务收费(FFS)的医疗保险人群30 d 过渡护理干预实施效果，结果显示，与常规组相比，干预组出院后6 个月医疗资源使用率明显降低，病人平均总医疗费用较低；与常规组相比，每个接受干预的病人费用减少3 752 美元。表明实施过渡护理干预至少可以使病人住院后6 个月内实现成本规避。该研究证明了过渡护理干预的有效性，证实了干预的持久影响及其财务优势。

2.3 BOOST 模式 BOOST 模式由美国医院协会制定，旨在全面提升护理延续性，提高病人满意度，增强医院、初级保健或非急性期护理提供者之间的信息交流。BOOST 模式重点是促进病人得到跨学科护理服务，即利用跨学科团队评估特定病人，再计划、执行相应对策，以减少病人再入院[30]。该模式包括5 个关键部分，即全面的干预、全面干预实施指南、提供面对面培训和1 年的专家操作技术指导、BOOST 站点之间的协作、BOOST 数据中心（即在线资源中心）。其项目招募了1 个多样化的国家队列以参与质量改进工作，利用由外部专家指导的国家协作方法，实施医院出院护理过渡的最佳实践[31]。BOOST 模式的独特组成部分是个人医生指导。医生提供1 年的纵向技术支持，以协助BOOST 模式在医院的顺利实施[32]。Hansen等[16]通过研究11 所医院使用BOOST 模式对再住院率和住院时间的影响，发现参与使用BOOST 模式的医院病人再入院率下降。

2.4 RED 模式 RED 模式是由美国波士顿大学医学中心研究小组负责开发和测试，用于促进病人安全、降低再住院率及改善医院出院程序的策略[31]。该模式采用了一种捆绑式干预，包括加强病人教育和出院计划、改进药物调节和出院指导，以及专门的出院倡导者通过电话随访与病人进行联系[16]。RED 模式聘请了1 名出院倡导者，负责在病人入院早期进行干预，其具体职责是与病人及家属讨论出院计划、为病人提供教育、鼓励病人积极参与出院后的护理决定。RED 模式以3 个原则为指导：①更清楚地界定工作人员在出院过程中的作用；②对病人进行更好的教育，让病人更清楚地了解自己的出院指令；③重视医患沟通。2013 年更新的RED 模式工具包共包括11 个步骤和12 个组件，其被纳入标准化的病人出院工具，被称为医院后护理计划(AHCP)[33]。医院可以调整RED 模式工具包中步骤，以更好地满足具体的组织需求和目标。

Cancino 等[34]对出院病人“关于如何在家照顾自己”的住院后经历进行描述性研究，结果发现接受RED 模式的病人PRESS GANEY 病人满意度调查问卷得分高于接受常规出院计划的病人，且接受RED 模式的病人出院质量评价为“非常好”的比例最高。Gardner 等[35]结合疗养院实际情况对RED 模式干预措施进行调整，发现其适用于疗养院。调整后的RED 模式干预措施可通过提高病人自我管理技能、加强社区服务参与，减少再入院人数。Sullivan 等[36]评估5 所退伍军人健康管理局实施RED 模式后的情况，指出不同研究站点的RED 模式实施步骤、干预组件遵守情况有所不同，但大多管理局数据显示实施RED 模式会对其产生积极影响。

2.5 INTERACT 模式 INTERACT 模式最早由佐治亚州医疗保健基金会的医疗保险和医疗补助服务中心支持的项目参与者设计，目前已在美国各地急性期后护理单元得到广泛应用。Joseph Ouslande为INTERACT模式的项目总监，项目干预措施包括一套针对长期处于护理环境中的居民循证临床实践工具和策略[17]，适用于从疗养院过渡到医院[31]。其包括4 种实践工具，即质量改进工具、通信工具、决策支持工具、先进的护理计划工具[14]。使用工具可早期识别病人疾病状态变化，继而进行全面评估及方案改进，并加强医疗服务提供者之间的沟通，以达到及早发现和解决老年人健康状况问题、减少再入院率和相关费用的目标[31]。INTERACT 模式以3 个核心战略为基础：①在病情严重到需要住院之前，对病人进行识别和管理；②沟通、记录和决策支持，以便在安全可行的情况下，在无须住院的情况下对疗养院病人进行有效管理；③当医院护理风险和不适大于收益时，采用临终关怀和姑息治疗代替住院治疗，强化提前护理计划[37]。

Huckfeldt 等[37]发现65 所美国疗养院在使用INTERACT 模式后，病人全因住院、再住院治疗的次数减少。Kane 等[38]对85 所首次开展INTERACT 模式的疗养院工作人员实施在线培训、支持，发现应用INTERACT 模式对居民再入院率或急诊就诊率影响不明显。可能是由于：①该研究提供的培训和支持不够。项目采用线上培训的方式，疗养院工作人员参与率不高且项目组无法及时给予疗养院工作人员支持与实质性帮助。②疗养院工作人员参与积极性不高。项目中的疗养院实施INTERACT 模式与否为随机分配，其参与主动性可能不高。③其他因素。卫生保健工作人员水平不一、各地医疗保险普及情况不同等。

3 美国延续性护理发展对我国的启示

3.1 探索中国特色延续性护理核心内容，提升延续性护理研究质量 目前我国研究大多停留于表层定义，缺乏对延续性护理的深度理解，且研究存在样本量较少、持续时间较短、延续性护理内容规范性不足、执行不到位等问题。此外，我国学者的研究侧重于理论应用，聚焦于质量改进，鲜有研究探讨延续性护理的本质和理论基础、优化实验设计[4⁃6]，可能出现研究质量不高的现象。未来，可在以下方面做出更细致的探索与规范：延续性护理过程的关键组成部分；高级实践护士的出现时间点、最少服务频次、服务持续时间、护理工作量、具体服务项目；医院与病人之间的关系保持；加强家庭照顾者培训对病人的影响；成本效益评估；出院准备度关注；临床干预时间及终止指标等。由于我国的管理体制与美国不同，推进延续性护理发展过程中还需加速探索具有中国特色的延续性护理核心内容。

3.2 做好持续的效果评价与质量改进工作 效果评价是决定是否采用一项干预措施的最终标准[39]。目前延续性护理的效果评价主要涉及3 个方面：①病人的临床结局及功能状态；②对医疗资源的使用，包括病人急诊访问次数、平均住院日、再住院率等；③病人对卫生服务的满意度。其他指标还包括病人的医疗费用、生活质量、照顾者的压力及负担等。现阶段延续性护理服务的质量评价主要集中于病人健康结局，过程和质量评价较少[39]。

3.3 加强延续性护理人才建设与资格认证 随着慢性病病人持续增多，对延续性护理人员知识和技能要求增高。医生、护士、社会工作者、心理健康从业人员和其他临床工作人员在提供延续性护理前应积极学习并掌握延续性护理的概念和实践基础，尤其是高级实践护士，在提供延续性护理方面承担了更多责任[8]，对其要求更高。此外，我国缺少对延续性护理从业人员的资格认证，可能导致延续性护理服务质量参差不齐，病人就医满意度下降，延续性护理发展受限。

3.4 国家及相关行政管理部门提供政策支持 建议行政部门制订并出台有利于延续性护理服务推广、实施的政策，如增设延续性护理服务专岗，提高医院护理人员配置比例，优化薪酬及待遇，以调动广大护士积极性；加强医联体建设，完善双向转诊组织管理结构，为医院出院后对接的机构，包括基层医疗机构、老年服务机构、社区、家庭等提供政策及制度保障，促进形成统一且明晰的权责关系、资源共享关系、绩效管理与财务管理、行业监管以及转诊约束机制；增加项目支持经费，调动科研人员积极性，鼓励进一步开展延续性护理研究；积极推动“互联网+”延续性护理，鼓励医院利用云计算、大数据、移动互联网、物联网等信息技术打造信息化延续性护理服务模式；对延续性护理服务项目内容进行界定，制定延续性护理服务价格规范目录[40]。