病种点数法对公立医院分级诊疗的影响

□ 莫曼君 MO Man-jun

国务院办公厅于2017年发布基本医疗保险支付方式改革的全局化指导意见并下发至各级医疗单位，结合各地发展实际，探索出诸多适宜发展的方式。其中“病种点数法”所取得的成效最为显著。但其仍存在一定缺陷，如分级诊疗的效果不够全面，不同疾病在不同级别公立医院间报销比例设定不合理；部分医院因业绩要求，有限接待非医保患者等，上述现象均有悖于我国通过医保解决“看病难”的目标。基于此，本文将在国家积极探寻医保发展新方式新常态形势下，结合医保支付方式要求，从病种点数法内涵、尚存不足及仍需传承优势方面展开研究，提出建议。

病种点数法内涵及其应用尚存的问题

点数法支付（按病种分值结算）一词最早起源于日本卫生部颁发的医保文件，取得了显著改革成效。其在医保支付领域需根据总额调控，根据诊疗病种的不同，在不同级别医院设定不同的付费金额模式，其中将床日、病种、项目等医保服务报销类别内容以积分点数法的表现形式体现，由医院、医保部门统计各科室所提供医疗服务的总积分点数之和，结合医院年度预算总额，总额与积分点相除，得出每个点的实际价值，各级医疗机构以此为基准按照点数付费[1]。其应用优点在实践中已得以证明，一方面平衡了不同地区医务人员的收入，在待遇上更加追求公平性；另一方面也提升了医保支付准确性，强化了医保市场的竞争水平。但其应用中尚存一定问题，可概括为三点：①三级公立医院虹吸现象严重，患者过于集中，二级医院特别是基层医院就诊人数不足，未能起到缓解医疗压力的作用；②基层公立医院诊疗活动难以广泛开展，医保基金支付额低于疾病治疗费用；③为避免医保政策对各级公立医院的利润影响，导致公立医院优先选择收治非医保患者的不合理现象。上述问题的存在，极大地制约了分级诊疗及医保政策的公益性体现，因此需在现有病种点数法基础上加以优化，保障公立医院、患者、医保机构三方均能从医保政策中获益。

医保支付视角下病种点数法与公立医院分级诊疗推进相互优化的建议

1.不同级别公立医院应根据所诊疗病种情况与诊疗实力拟定病种类型及其分值分布。将其核心内容予以总结即为：①确定行点数法的病种类型，并确认各级医疗机构能否承担疾病诊疗任务；②对病种类型行系数设置时，慢性病及常见病病种点数分配应为基层机构大于三级机构；疑难重症分值分配，三级医院点数分配应高于基层机构。

通过对点数法实行过程中尚存的问题进行研讨，可从两方面解决病种与其赋分存在问题。第一步，明确病种。病种点数法以纳入疾病为先导，而政策的制定是否科学，则与疾病纳入范围、类型及全面性是否合理有关。例如基层公立医院常接诊常见病患者，但对疑难杂症诊疗相对欠缺，故在此级公立医院所纳入病种中，应以日常接诊患者所患病种类别为依据，按照诊疗数量的多少，纳入病种。而二级公立医院，对常见病诊疗同样具备足够实力，但对基层公立医院所难以诊疗的一般病症，其能够承担此类患者的诊疗需求。为有效落实国家分级诊疗制度，患者有效分流的要求，应在医保制度上适当调整点数，纳入基层公立医院所难以诊疗的，但二级公立医院具备足够诊疗力量的病种为先导，同样根据病种诊疗人数的多少，纳入病种[2]。事实上，若在分级诊疗制度有效落实的前提下，二级医院所接诊的人数，应远高于目前；针对三级医院，为区域内优质医疗资源的集合，面对基层医院及二级医院所难以诊疗的疑难杂症，最应在此处就诊，以便合理分配当前及其有限的优质医疗资源。但从当前来看，政策原因、医疗质量相关原因等，当今三级公立医院所诊疗的疾病中，常见病及慢性病所占总诊疗病例数比例较高，极其不利于医疗资源的有效分流，呈现出了基层机构医疗资源浪费，而三级公立医院医疗资源难以满足社会要求。为此，可借鉴提出第二步优化建议，以病种为基础，确定不同级别公立医院间所诊疗病种的分值分配，寻求合理分配医保基金所报销比例与年度医疗结余公立医院所获得利益间的平衡方式。针对常见病的诊疗，在不同级别公立医院所分配权重应有所不同，以便于患者分流。同时，适当增大常见病在基层公立医院报销比例，让群众花更少的钱获得同样的诊疗结果。以此类推，二级医院与三级医院所诊疗疾病与其所报销比例也需进行相应调整，总调整宗旨为推进提升各级医院在所诊疗擅长疾病报销比例，而针对不利于分流的，且存在医疗资源浪费的相关病种，减少医疗费用报销比例，以激发群众分流就医的主观能动性；另外也应考虑到医护人员政策践行的主观能动性，若在年度中符合诊疗要求的患者数越多，医院及其医疗人员可获得更高的报酬，所谓多劳者多得的理念应在此处体现，公立医院为了多诊疗，必然提升自身医疗质量，尽量以降低医疗成本为工作准则，长期运行下去，可谓是患者、公立医院与医保机构的三方共赢。但医疗质量的提升绝非易事，与薪资报酬、职业发展、政策合理性等多方原因存在错综复杂的联系。

2.政策指引推进各级公立医院医疗质量的同质化。将其核心内容予以总结即为：建议首先对基层单位加大专项财政投入，其次强化对人才激励、评价、培养及人才引进制度；最后，多开展课题扶持工作，鼓励基层医疗机构开设特色专科诊疗项目及其研究，上述三方措施融合，以降低不同医疗机构诊疗的质量差异。

随着人民群众生活质量的不断提升，有大部分群众存在着宁可多花钱也要到高级别公立医院就诊，疾病治疗放心的认知。这样的认知乃是人之常情，当前我国各级公立医院的确呈现出这一现状，级别越高的医院，医疗质量越佳，而基层医院的确有具备精湛医术的医生，但长期坚持在基层从医的人数，屈指可数[3]。这也是导致形成这一认知的根本原因。若这一根深蒂固的见解长期存在，分级诊疗制度的深入推广实则难以实现。面对这一棘手的问题，虽然存在着较大的解决困难，但仍能够有效化解。事实上，从基层公立医院入手是解决问题的推动环节。只有基层医疗质量有所提升，与之相匹配的待遇、人才认证、职业发展需求及激励制度相匹配，则能有效留住人才，这也是社会各级部门所要留住人才的最根本举措，是多方需求的博弈。医疗质量得到提升，此时需要匹配特色医疗服务，才能留得住群众就诊的心，此时是群众就诊需求的博弈。国家在医保支付政策落实的基础上，可在医疗服务创新，开展特色专科诊疗方面做文章，这从我国异军突起的专科医院中就可瞥见一二。事实上群众就医不是看医院整体的名气，而是看目标医院对自身所诊疗疾病的实力，更为相信专业的力量。激励政策则是有效推进开展特色专科的有力办法，若医生可于所就诊基层医院提出促进医疗质量提升的新课题，应给予相应鼓励，为其职业发展奠定技术认证，才能留得住人才，治得出经验。各级别公立医院在部分常见病症的诊疗质量差距不大的基础上，甚至基层医院存在特色诊疗项目，群众会主动以更少的就诊支出，寻求更为受认可的医疗服务，此时分级诊疗则可以顺利落实，取得硕果。

3.在病种点数法基础上完善医保支付方式细则促进分诊医疗有效开展。总结其核心内容予即为：在政策基础上添加大病率、就诊率相关指标，将政策与医务人员待遇、患者就医福利、医院可获医保结余相挂钩，并适当加大上述两项指标所占权重。表现在应用实际中，则需根据医院级别及不同疾病救治率与分级诊疗政策中所应承担的疾病救治率情况相结合，进行综合研判。

分级诊疗目标的实现需激发多方主观能动性，上级从政策管理制度入手，刺激医院提供诊疗的主观能动性，各级医院内部则需分别从患者诊疗需求方面入手，落实好患者分流工作。此环节中则需再次强化对各级公立医院的政策激励，尤其是基层公立医院的管理工作[4]。约束各级别部门有效执行相关政策，则必须准确认知既往医保支付方式存在的弊端，在此基础上予以优化，制定精准政策针对性整改，做到责任制管理，各级医院承担起政策赋予自身的责任。

4.强化病种点数法中绩效管理相关指标优化。将其核心内容予以总结即为：引导各级医疗机构转变当前运行的绩效管理模式，新办法的应用需更加强调患者满意度、工作效率与公益性的考核内容。

从既往的公立医院绩效管理模式上看，其以能为医院创造利益为绩效及薪酬分配标准。但这类方式却对医保管理局及群众就医利益造成了损害，医务人员劳动能否得到应有回报，是我国医疗质量能否得以提升的审视标准。过度医疗虽同样能确保同样的诊疗效果，将看病贵的本质原因体现得淋漓尽致；医院为了在医保政策的限制下，尽量优先就诊非医保患者，导致医保患者就诊等待时间变长，将看病难的本质原因体现得淋漓尽致。若长期以损害多方利益维持医疗系统运营，极不利于我国医疗行业向着公益性方向发展[5]。按医保项目付费、按次均费用为考核标准的医保支付传统方式，与“总额预付”理念下的病种点数法支付方式两者差别较为明显[6]。只有医保机构针对公立医院就医实际及分流实际制定年度报销预付总额，针对特殊问题专项上报专项处理，医疗人员则会主动开具医保目录下所推荐的药品，尽可能地节省诊疗成本，甚至获取医保结余；为吸引更多的患者来院就诊，医院也会主动提升自身医疗质量，营造同行业内医疗竞争标杆，良性竞争的博弈，最终受益的是其中参与的任何一方，公益性诊疗特征得以充分体现[7]。在指标中，患者满意度及医疗服务质量效率指标可根据实际开展情况，适当调整赋分权重，让指标体系的建立从全局上看更加科学，更加有利于医疗服务的可持续发展，只有医院改革所面临的多方阻力得以化解，才能更好地承担起医院医改“排头兵”的作用，最终促进的是国内医疗行业与医保领域的共赢。

结束语

分级诊疗体系是医保政策深入落实所衍生的副产物，但其深化应用却能充分体现将医保政策造福于民的效果。从目前我国医保改革现状来看，唯有两者发展中相互助力，相辅相成，由上级部门下发指导意见作为发展方向引领，各级公立医院做好应用探索与总结，有明确指向性的逐步完善分级诊疗的开展。从分级诊疗的视角来看，病种点数法的优化与应用，则是完善分级诊疗的重要依据，以其为基础，以病种类型及报销比例为分流依据，体现不同公立医院间病种诊疗的差异，以政策、人才引入、措施激励、医疗质量及薪酬水平调整为手段，营造造福于民、医疗资源有序分配的医保支付新常态。