基于DRG的医疗安全不良事件分析与探讨

□ 范瑞 FAN Rui 王菊芳 WANG Ju-fang 高尚 GAO Shang 杜金满 DU Jin-man 严志瑜 YAN Zhi-yu

医疗安全不良事件(以下简称“不良事件”)作为医疗质量安全管理的重要组成部分，与患者、医护人员的身心健康以及医院的正常运转密切相关[1-2]。正确识别、分析和处理不良事件是医疗机构风险管理的重要内容。研究显示，西方发达国家(美国、英国、澳大利亚等)住院患者不良事件发生率约为3.5～16.6%，平均每10个住院患者中就有1人遭受可预防的不良事件[3]，对医院不良事件进行科学分析、总结经验教训，采取合理的预防措施具有重要意义。

虽然国内外已有众多关于不良事件的研究报道，但不同医院、不同科室患者的基础情况、病种类型、严重程度以及治疗手段等不尽相同，均可能影响不良事件的发生及伤害程度，因此在研究时需采用更加科学的方法综合分析。疾病诊断相关分组(DRG)将资源消耗相似、临床过程相近的病例归为一组，综合考虑了病例的个体特征(如性别、年龄、合并症、并发症等)、诊断、操作，从而让不同强度和复杂程度的医疗服务之间有客观可比性[4]。本研究基于DRG，结合相对权重(RW)、病例组合指数(CMI)等指标对不良事件数据进行挖掘，评价不良事件发生特点及影响因素，以期为不良事件的预防、管理提供参考。

资料和方法

1．资料来源。整理收集某三甲综合医院2019年1月至2019年12月间上报的不良事件数据及相对应的DRG信息。不良事件信息来源于院内“医疗安全(不良)事件管理系统”，DRG信息来源于上海联众DRG系统。

医疗安全(不良)事件依据中国医院协会发布的《医疗安全(不良)事件管理标准》团体标准进行定义[5]，经由科室上报及医院不良事件管理专职人员判定后确定。院内医疗安全(不良)事件管理系统参考浙江省医疗安全上报系统和浙江省护理不良事件上报系统进行事件分类，包括药物事件、跌倒事件、管路事件、压力性损伤、潮湿相关性皮肤损伤、粘胶相关性皮肤损伤、医疗护理事件、输血事件、手术事件、麻醉事件、器械不良事件、检查/检验/病理切片事件、院内不预期心跳停止事件、伤害行为事件、治安事件、公共意外事件、信息安全事件、医院感染事件、职业暴露事件、其他事件，但不包括药物不良反应。结合中国医院协会关于医疗安全不良事件管理的分类建议及我院不良事件类型实际分布情况，进一步将不良事件分为医疗类、护理类、其他共3个管理类别。同时，不良事件需满足以下纳入、排除标准：(1)不良事件均为住院患者中已发生的事件；(2)不良事件关键信息完整(包括不良事件系统及DRG系统中的信息)；(3)重复上报的事件及发生在住院时间超60天、ICU、急诊留观、日间病房、门诊、体检中心患者中的事件均排除。

2.研究方法。回顾性分析医疗安全(不良)事件管理系统中上报的数据及DRG系统中相对应的信息，内容包括患者性别、年龄、文化程度、就医科室、住院天数、手术信息、不良事件类型、发生班别、事件发生时已住院天数、事件描述、相对权重(Relative Weight，RW)值、病例组合指数(Case- Mix Index，CMI)等。根据SAC(Severity Assessment Code)严重评估法则中的严重程度分级标准[6-7]，将不良事件对患者造成的伤害分为(1)死亡(导致人员死亡)；(2)极重度(导致人员永久残障或功能障碍)；(3)重度(导致人员伤害，除中度伤害相关处置外，还需手术、住院或延长住院处理)；(4)中度 (导致人员伤害，需额外的评估、探视、观察或处置，例如血糖、脉博、血压测量次数多于日常，需进行血、尿、X光检查或缝合、包扎、1-2剂药物治疗等)；(5)轻度(导致人员伤害，但只需稍微处理或无需处理，不增加额外照护)；(6)无伤害(事件发生后未导致任何伤害)。RW反映疾病的诊疗难度、严重程度及消耗的医疗资源，代表了诊疗方式、严重程度、医疗资源消耗相近的一类病例，每个DRG组赋予一个RW。CMI反映学科水平，即医疗工作的质(计算公式：CMI=∑(某组权重RW×该DRG组病例数)/ 总病例数)。结合浙江省三级医院(DRG)质量绩效分析报告及我院数据，对RW(＜2，≥2)、科室CMI(＜1，≥1)进行分组。

3.统计方法。计数资料以百分比描述，组间比较采用χ2检验，计量资料以±s描述，组间比较采用独立样本t检验，非条件logistic回归用于校正混杂因素，进行多因素分析。根据RW值及科室CMI值分组，比较不同组间不良事件发生率。根据不良事件发生后造成的伤害程度分组，分析不良事件伤害程度的影响因素。SPSS19.0软件用于统计分析，所有检验均为双侧检验，p＜0.05时差异有统计学意义。

结果

本研究最终纳入不良事件233例(见表1)，其中男性145例(62.23%)，65岁以上118例(50.64%，66-75岁68例，＞75岁50例)，小学及以下文化程度127例(54.51%，文盲38例，小学89例)，内科就医105例(45.06%)，开展手术治疗160例(68.67%)，护理类事件160例(68.67%)，无伤害和轻度伤害171例(73.39%)，发生在白班101例(43.35%)，事件发生时已住院天数＜8天139例(59.66%)，RW＜2的172例(73.82%)，科室CMI＜1的156例(66.95%)；根据RW和科室CMI值分组分析显示，患者文化程度(χ2=9.815，p=0.020)、就 医 科 室(χ2=42.801，p＜0.001)、是 否 手 术(χ2=37.702，p＜0.001)、科室CMI值(χ2=35.630，p＜0.001)在不同RW值的两组间差异存在统计学意义；性别(χ2= 8.388，p=0.004)、年龄(χ2=14.784，p=0.005)、就医科室(χ2=54.757，p＜0.001)、是否手术(χ2=20.624，p＜0.001)、RW值(χ2=35.630，p＜0.001)在不同CMI值的两组间差异存在统计学意义，见表1。

表1 发生不良事件基本情况[n(%)]

进一步分析不同RW组、科室CMI组不良事件发生率(见图1)，结果显示RW≥2组的不良事件发生率为1.36% (61/4484)，RW＜2组不良事件发生率为0.33%(172/51999)，差异具有统计学意义(χ2=104.747，p＜0.001)；CMI≥1组的不良事件发生率为0.49%(77/15764)，CMI＜1组不良事件发生率为0.38%(156/40719)，差异未见统计学意义(χ2=3.043，p=0.081)。

图1 不良事件发生率比较

根据不良事件发生后造成的伤害程度进行Logistic回归分析(见表2)，结果显示事件类型(护理类：OR=4.437，95%CI：1.115-17.656，p=0.034；医 疗 类：OR=7.603，95%CI：1.702-33.963，p=0.008)、发 生 班 别(白 班：OR=0.987，95%CI：0.456-2.133，p=0.973；前 夜 班：OR=0.326，95%CI：0.120-0.888，p=0.028)、科 室CMI值(OR=3.067，95%CI：1.292-7.283，p=0.011)与伤害程度相关。

讨论

本研究结果显示高RW值的组别及高CMI的科室，不良事件发生率均有不同程度的升高；并且，高CMI科室发生的不良事件造成中度及以上伤害的风险是低CMI科室的3.067倍(OR=3.067)，提示RW值、CMI值与不良事件的发生或伤害程度相关，可结合RW值、CMI值开展不良事件精细化管理，采取针对性的预防及改善措施。

DRG作为一种较科学、合理的支付方式、管理工具，可用于费用控制、绩效评价、医疗质量管理等领域。近年来，有学者尝试着将DRG与不良事件管理相结合，通过将DRG应用于医疗质量负性事件指标的监测，在不良事件的预防、管理上取得了显著成效[8]。Brerulan等研究发现，不同DRG组间的不良事件发生率不同[9]。王秀彬等通过1595例不良事件的分析发现不良事件发生率为1.38%(1595/115921)，与CMI值呈正相关[10]。与之相似，本研究结果显示RW≥2组的不良事件发生率(1.36%)高于RW＜2组不良事件发生率(0.33%)，CMI≥1组的不良事件发生率(0.49%)略高于CMI＜1组不良事件发生率(0.38%)，虽然后者组间差异未见有统计学意义，但数值上仍表明高CMI的科室不良事件发生率有升高趋势。并且，高CMI科室发生不良事件造成中度及以上伤害的风险也显著高于低CMI的科室。以上结果表明RW值、CMI值与不良事件的发生或伤害程度相关，且RW值与不良事件的发生关系密切，CMI值与不良事件发生后的伤害程度关系密切。导致这种关联可能是因为RW值越高则病种难度系数越大，相关的诊疗、护理也更复杂，所以不良事件发生的潜在风险增高；科室CMI值越高表明高RW值的病种集中在某个科室，但资源配置、质量管理可能并未有相应的提高，从而导致了高CMI值科室不仅不良事件发生风险增加，伤害风险也显著增加，提示在提高医院、科室疑难病例诊疗能力时，应同时关注不良事件的管理，根据RW、CMI值进行合理的资源配置，提高医疗质量，保障患者安全。

此外，本研究纳入分析的不良事件中，男性患者、开展手术治疗患者、护理类事件所占比例较高(均大于60%)，与之前研究结果相似[10-11]。而且，事件类型及发生班别与不良事件发生后造成的伤害程度相关，医疗类事件(OR=7.603)造成中度及以上伤害的风险高于护理类事件(OR=4.437)，前夜班发生不良事件造成中度及以上伤害的风险低于后夜班(OR=0.326)，提示男性、手术患者、护理类事件数量较多，在日常管理中应重点关注具有该类特征的事件发生情况，早期预警，降低不良事件发生率；而针对医疗类事件、后夜班事件，应以降低伤害程度为主，充分考虑医生、护士工作性质及不同班别工作内容、人力配备等因素；出现医疗类事件比例较低、严重度较高的结果，还应考虑医生群体选择性上报导致的漏报，针对医生群体开展形式多样的上报宣导及考核，提高不良事件上报积极性也十分必要。

不良事件作为医疗质量管理的重要组成部分，是医院管理的重点、难点。在浙江省第四周期综合医院评审中，不良事件管理的条款更是管理、医疗、护理、药事、院感等7个检查组必查的公共条款。本研究将DRG与不良事件相结合，探索了RW、CMI与不良事件发生及伤害程度的关系，为不良事件管理及DRG在医疗质量管理中的进一步应用提供了理论依据，但仍存在一些不足：第一，本研究纳入的不良事件来源于系统上报，虽然我院在不良事件管理中一直秉承着“非惩罚性、奖励性”的原则，但仍存在着漏报的可能；第二、不良事件样本来源于一家医院一个院区，经过严格的纳入、排除标准筛选后样本量相对较小，能否代表其他医院，有待进一步探讨；第三、本研究为横断面研究，因素间的因果关系需进一步证实。后续研究应在尽可能降低漏报的同时，开展多中心、大样本、多指标的前瞻性研究，以弥补不足之处。