医疗纠纷对医护人员的影响及对策研究

□ 黄果 HUANG Guo 董来东 DONG Lai-dong

随着社会经济的发展，人们健康意识和法律意识不断提高，医疗纠纷的发生率也呈逐年上升趋势[1-2]。医疗纠纷会对医患双方、医疗事业发展以及和谐社会建设造成不良影响[3]。发生医疗纠纷后有些患者及家属情绪激动，聚众围堵医院要求尽快解决，在医院这种暴露环境中难免交叉感染，很容易造成次生危害[4]。本文以山东省某三甲医院的医护人员作为调查对象，分析医疗纠纷对其心态、心理和行为的影响，为管理者管控医疗纠纷、保障医护人员权益提供参考依据。

资料与方法

1.资料来源。本研究资料来源于2018年5月山东省某三甲医院医疗纠纷对医护人员影响情况的调查，分层定比抽样选取此医院医疗纠纷发生数量排名前十位的科室，每个科室各选取医务人员总数的30%，即在心外科、普外科、神经外科、骨外科、小儿外科、急诊外科、妇科、产科、心血管内科和泌尿外科分别选取43、62、22、45、19、80、55、36、40、58位医务人员作为调查对象。本次共发放调查问卷460份，回收有效问卷422份，有效问卷回收率91.74%。

2.研究方法。通过参考国内外文献所涉相关量表，结合有经验的高年资临床医务工作者及相关专家建议，构建《医疗纠纷对医护人员影响的调查问卷》，进行预调查以检验问卷合理性及可操作性，同时进行信度和效度检验。问卷内容含两个部分，一是被调查者的基本情况，包括性别、年龄、学历、工作年限、职称、职业、月收入、科室等。二是医疗纠纷对医护人员态度、心理和行为影响的表现形式及程度，量表包括22个相关条目，效度系数为0.83，信度系数为0.84，p＜0.05。

3.统计学方法。采用EpiData3.1软件进行问卷数据双录入，使用SAS9.4软件完成统计分析。主要分析方法包括描述性分析和t检验等，以p＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.调查对象基本情况。本次调查对象422人中，经历过医疗纠纷的有245人，占比58.06%，未经历过医疗纠纷的177 人，占比41.94%。经卡方检验，医疗纠纷组和非医疗纠纷组的医护人员在性别、学历和职业上的差异有显著性(p＜0.05)。男性医护人员发生医疗纠纷的概率低于女性，本专科学历的医护人员发生医疗纠纷的风险高于其他学历的医护人员，医生经历医疗纠纷的概率低于护士(见表1)。

表1 调查对象基本情况[n(%)]

2.医疗纠纷对医护人员态度的影响。本研究显示，分别有45.97%和12.11%的医护人员表示从事医疗工作过程中偶尔受到语言攻击和身体伤害，分别有40.28%和22.51%的医护人员表示若在医疗纠纷中受损伤会获得大部分或一定数目的经济赔偿。医疗纠纷对医护人员在医患关系态度方面的影响有统计学意义(p=0.0004)，医疗纠纷组的医护人员(18.01%)认为目前医患关系紧张的比例高于非纠纷组(16.59%)，且经历医疗纠纷次数越多，越认为医患关系紧张(见表2)。此外，医疗纠纷对医护人员在子女从事医疗事业态度上的影响有统计学意义(p=0.0301)，医疗纠纷组的医护人员比较愿意或愿意子女从事医疗工作的比例(32.47%)低于非纠纷组的医护人员(41.71%)(见表3)。

表2 医疗纠纷对医护人员在医患关系态度上的影响

表3 医疗纠纷对医护人员在子女从医意愿上的影响

3.医疗纠纷对医护人员心理的影响。医疗纠纷事件中的医护人员，其心理所受伤害程度与纠纷剧烈程度一般成正比[3]。患方往往都有过激行为，比如在医院纠缠医生，侮辱谩骂，推搡围攻；或者跟踪尾随，威胁恐吓；甚至对医护人员进行名誉损害，人身伤害，以致演变成犯罪事件。在此过程中，医护人员身心备受摧残，会随着事态进展升级而不断产生紧张、压力、恐惧、抑郁等负面心理。本文根据医疗纠纷对医护人员心理影响的程度分为重度、中度、轻度和无，并赋予一定的分值，“重度”=4分，“中度”=3分，“轻度”=2分，“无”=1分，计算每位医护人员的评分平均值，得分越高，表示医疗纠纷对医护人员心理影响的程度越重。结果显示，医疗纠纷组的医护人员感受到紧张、抑郁、压力、家庭成员担心和经济赔偿负担的评分平均值分别为2.93±0.99、2.75±0.92、3.04±0.96、2.84±0.95和2.66±1.02均显著高于非纠纷组 (分别为2.69±0.92、2.46±0.93、2.77±0.90、2.64±1.00和2.43±1.00)，差异具有统计学意义(p＜0.05)(见表4)。

表4 医疗纠纷对医护人员心理的影响

4.医疗纠纷对医护人员行为的影响。研究表明，医疗纠纷对医护人员行为的影响很大，最主要体现在医护人员的诊疗选择上，99.29%的医护人员表示在工作中或多或少的实施防御性医疗行为。防御性医疗行为是指医护人员为了减少医疗风险，保护自我而实施的诊断治疗行为[4]。根据医护人员防御性医疗行为的种类[5]，从积极和消极两个类别16个方面进行描述和测量，同时根据医护人员实施防御性医疗行为的频率分为从不、很少、较少、经常和总是。结果显示，对于积极防御性医疗行为，90%以上的医护人员“经常”或“总是”更严格遵守诊疗护理规章制度(96.45%)、更仔细记录病情(96.68%)、更详细的沟通与解释工作(97.39%)、更细致的筛查与评估工作(96.21%)和更多的健康教育工作(93.13%)；对于消极防御性医疗行为，超过一半的医护人员“经常”或“总是”增加会诊、转诊(56.40%)、增加请示上级医师的次数(73.46%)、不断增加知情同意(87.44%)和更倾向于让患者与家属自行做出决策(68.72%)(见表5)。将医护人员发生防御性医疗行为的频率赋予一定的分值，“从不”=1分、“很少”=2分、“较少”=3分，“经常”=4分、“总是”=5分，计算每名医护人员防御性医疗行为的平均值。得分越高，表示防御性医疗行为出现的频率越高。结果显示，对于积极防御性医疗行为，医疗纠纷组的医护人员“更严格遵守诊疗护理规章制度(4.73±0.58)”、“更细致的筛查与评估工作(4.72±0.54)”和“更多的健康教育工作”(4.64±0.62)”的评分平均值均显著高于非纠纷组(分别为4.60±0.75、4.54±0.78和4.45±0.87)，差异具有统计学意义(p＜0.05)；对于消极防御性医疗行为，医疗纠纷组的医护人员“下达超其需要的医嘱及护理级别(1.77±1.24)”的评分平均值显著低于非纠纷组(2.02±1.16)，差异具有统计学意义(p＜0.05)(见表6)。

表5 医护人员防御性医疗行为的表现形式和程度

表6 医疗纠纷对医护人员防御性医疗行为的影响

讨论

本次调查的结果显示，34.60%的医护人员认为医患关系处于紧张状态，医疗纠纷组中的医护人员认为紧张的比例大于非纠纷组，且经历医疗纠纷次数越多，越认为医患关系紧张；医疗纠纷组的医护人员也更不愿意子女从事医疗工作，可以看出目前医疗纠纷的发生影响着医护人员对医患关系和子女从医的态度。此外，医疗纠纷也影响着医护人员的心理。经历过医疗纠纷的医护人员比未经历过纠纷的医护人员在日常工作中更容易感受到紧张、抑郁、压力、经济赔偿带来的负担和家庭成员的担心，而长期处于这种状态可能会导致严重的心理疾病，这与其他研究结果也相符。皇甫丽等的研究结果显示, 医疗纠纷事件很容易增加临床医生的焦虑、抑郁情绪及工作压力, 给其心理造成较大的影响[6]。赵锐的研究结果还表明，心理压力最为明显的要属临床医生，临床医生的心理焦虑感比非临床工作人员要高很多，出现过医疗纠纷事故的临床医生群体中无论是焦虑自评得分、压力感受及控制还是身体健康状况、工作满意度均不及非医疗纠纷组[7]。此外，医疗纠纷使医护人员的医疗行为发生改变。99.29%的医护人员承认为预防医疗纠纷会采取防御性医疗行为，这也与其他研究结果一致。刘宏眉以四川省某市6家综合医院的589 名临床医师为调查对象，得出医疗纠纷的频发及后果会促使临床医生普遍采取防御性医疗行为的结论[8]；马洪芳等通过调查河北省某三甲医院的临床医师的防御性医疗行为，发现为了应对医疗责任风险压力，医师普遍采取防御性医疗行为，包括增加病人的会诊、转诊，更多的知情同意，适度夸大病情，增加检查化验项目等10种表现形式，而且程度较为严重[9]。总之，医疗纠纷对医护人员的态度、心理和医疗行为已经产生了一定程度的消极影响，特别是防御性医疗行为已经成为一种普遍现象。

日益增多的医疗纠纷事件和紧张的医患关系对医护人员的影响是多方面的，不仅损害医务人员的社会声誉，加重他们的心理压力，而且由此引发医护人员实施的防御性医疗行为更阻碍了医学科学的健康发展。随着我国医疗卫生体制改革的深入，如何合理地预防以及公平公正地解决医疗纠纷，优化医务人员的执业环境，促进医药卫生行业的和谐健康发展已经成为全社会的共同愿望。政府及司法调解鉴定机构应加强和落实医疗监管措施，建立公平公正的沟通机制合理透明地处理医疗纠纷，从源头上解决问题[10]；医院方面不仅要加强对医护人员的职业教育，提高其自身素质水平和业务能力，从而改善和提高医疗能力[11]，还要设立专门的部门调解医患冲突，公平、公正、公开地分析调查纠纷发生的原因，并提出解决方案，力求将纠纷对医患双方的伤害降至最低[12]；医护人员应注重与患者的知情同意沟通，使病人和家属对病情有充分的了解，从而促进医患关系[13]；患者应主动学习医疗基础知识，理解医疗行为，尊重医务人员，从而减少医疗纠纷的发生，进而保障医护人员的人身安全和身心健康，提高其职业生命质量。