医疗服务可及性与农村老年人健康不平等程度的关系研究

□ 周琛琛 ZHOU Chen-chen 张明君 ZHANG Ming-jun

随着现代医疗技术水平及科技的不断进步，我国人民的生活及健康水平得以大幅提升。然而，受社会经济地位、教育水平、性别等自身因素以及医疗资源可及性等医疗因素的影响，导致现阶段并非所有人都可以享受到相同质量的医疗服务，进而造成每个人的健康状态有所差异。简单来说，因为性别、环境因素、社会经济地位、医疗资源可及性等因素影响，每个人的疾病、健康结果有所差异，这种现象称为健康不平等[1-3]。健康不平等不仅是我国长期存在的现象，更是全球普遍存在的现象。我国政府多年来为积极缩减国人健康状况的差异，推行了一系列医疗服务优化政策，但因受我国城乡差异因素以及老龄化现象不断加重的影响，农村老年人的健康不平等程度愈加严重。因此，研究医疗服务条件及医疗服务可及性与农村老年人健康不平等问题的内在关联，对于破解农村老年人健康不平等问题具有重要意义。

既往研究显示，有诸多因素影响着老年人健康不平等程度，例如基因、年龄、性别、社会经济地位等[4-6]。学者也多围绕以上几个方面对老年人的健康不平等程度展开研究，通过疾病的发病率及流行率等因子来探讨老年人健康不平等的影响因素及内部关联性。作为慢性疾病和严重疾病的高发人群，老年人对于医疗服务的需求更加强烈[7-9]。长期以来，由于政府工业化政策及剪刀差政策的实施，导致农村的交通、医疗、教育资源和公共设施各方面的发展都较为落后，进而造成农村医疗服务可及性与城市相比差距显著，农村老年人的健康不平等问题更加严峻。

本研究从医疗服务的供给和需求两方面入手，探索医疗服务可及性与农村老年人的健康不平等之间的影响因素。采用“中国老年健康影响因素跟踪调查”(CLHLS)数据，对农村老年人健康不平等程度的影响因素进行剖析，分析影响农村老年健康的医疗服务可及性因素，根据结果，提出改善农村老年人健康不平等问题以及提高医疗服务可及性的对策建议。

研究提出以下假设检验条件：H1：提高农村医疗资源的供给资源及质量，增强农村医疗服务供给的可及性，有利于降低农村老年人的健康不平等程度。H2：提高农村居民的医疗保险及医疗支付能力，改善农村居民的医疗服务需求可及性，可以有效降低农村老年人的健康不平等程度。

数据来源与研究方法

1．数据来源。研究以“中国老年人口健康状况调查” (CLHLS)数据为基础，选取影响老年人健康的测度指标，通过多元回归模型分析医疗不平等效应与农村老年人健康不平等的内在影响。CLHLS是一个跟踪调查项目，其基线调查于1998年进行，随后的跟踪调查分别在2000年、2002年、2005年、2008年、2011年、2014年进行。CLHLS采用了多阶段分层抽样方法，从全国23个省份的近半数县(或县级市)中随机选取老年人作为调查对象。在1998年、2000年调查 中，CLHLS仅调查了80岁及以上的高龄老人；从2002年开始，CLHLS新增了65～79岁的中低龄老人。具体分析中，我们使用的是CLHLS中2002年之后的数据，选择在农村区域的老年人数据，最终获得样本截面数量为41236个，经过数据整理，不同年龄段的农村健康老年人数据统计如表1所示。

表1 不同年龄段样本老年人情况[n(%)]

2．健康与健康不平等的测度方法。由于农村老年人健康状态测度指标均为等距尺度的变量，本文运用多元回归分析方法，分析影响老年人健康不平等状态的重要因素，进而从供给和需求两个角度分析医疗服务可及性与农村老年人健康不平等的内在联系。在探讨医疗服务需求对农村老年人健康不平等的影响机制时，需要设定被解释变量与控制变量。其中被解释变量为供需角度的医疗服务可及性变量，控制变量为农村老年人的人口特征变量与社会经济状况变量，人口特征变量包含性别、年龄与婚姻状态。不同婚姻状态将影响个人心理压力指数，未婚、已婚、离异或丧偶所经历的生活与心理压力皆不相同，男性与女性的压力源与压力表现及感受方式不一，而年龄对个人身心健康有直接的关联，生理机能将随着年龄增长而退化，因此需将此三项人口要素放入模型控制；社会经济变量主要纳入个人受教育程度、家庭月均收入与所处区域，个人受教育程度通常与个人成就地位(职业、薪资)有强烈的正向关系，家庭月均收入则可更直接地观察家庭经济状况，所在区域与环境医疗资源的程度相关。根据以上变量的设置，给出具体的回归方程如下：

式中：Y为解释变量(农村老年人的健康程度)，X为解释变量，Z为控制变量，e为随机误差项，β1至β10代表回归系数；在解释变量方面，X1与X2为医疗服务可及性供应变量，包含了人均就诊次数及人均床位率，X3与X4为医疗服务可及性的需求变量，包含了人均医疗花费及人均医保金额，Z1、Z2、Z3为人口特征变量，包含性别、年龄及婚姻状况。Z4、Z5、Z6为社会经济变量，包含个人受教育程度、家庭月均收入与所处区域(东部、中部、西部)。

结果分析

1．描述性统计分析。根据本文的研究样本，对目前农村老年人健康程度进行描述性统计分析，具体如表2所示。

表2 样本老年人描述性分析

从表2中的数据可以看到，全追踪数据样本为41236个老年人，存活样本的规模为30213个老年人，与预期全追踪样本相比，存活样本要较全追踪样本年轻、健康，而且拥有更高的社会经济地位。同时，随着社会不断发展，农村老年人的健康程度得到了一定的提升。

2．农村老年人健康不平等各影响因素的均值统计。结合本研究的实证分析模型，对本研究的解释变量与控制变量进行均值统计分析，为方便分析将以上指标进行平减并取对数，具体结果如表3所示。从表3的数据中可以看到，各变量的均值范围较为一致，验证了分析模型的有效性。

表3 样本老年人变量的均值

3．医疗服务可及性对农村老年人健康不平等程度的影响。根据本研究的回归模型，表4为农村老年人健康不平等影响因素的回归分析结果。为了验证回归分析结果的稳定性，本研究给出了6种分析模型。其中，模型1为单独考虑供给方面医疗服务可及性变量对农村老年人健康不平等的影响效应；模型2为单独考虑需求方面医疗服务可及性变量对农村老年人健康不平等的影响效应；模型3为考虑供需两个方面医疗服务可及性对农村老年人健康不平等的影响效应；模型4为考虑供给方面医疗服务可及性变量以及控制变量对农村老年人健康不平等的影响效应；模型5为考虑需求方面医疗服务可及性变量以及控制变量对农村老年人健康不平等的影响效应；模型6为考虑供需两个方面医疗服务可及性变量及控制变量对农村老年人健康不平等的影响效应。6种模型的回归结果采用均方误差(Mean Squared Error，MSE)及决定系数(R2)来进行评估，如表4所示，具体模型的实证分析结果如表5所示：从表4的模型评估结果可以看到，6种模型的均方误差均小于0.05，同时R2值接近1，显示6种模型的回归性能较好。同时从表5的回归分析结果可以看到，6种模型下的医疗服务可及性对农村老年人健康不平等程度的影响均呈现显著状态。其中医疗服务可及性供给变量中的人均就诊次数和人均床位数与农村老年人的健康不平等程度呈现显著负相关状态，也即人均就诊次数和人均床位数变量的增加即表示医疗服务供给可及性的提高，能够有效降低农村老年人健康不平等程度。同时医疗服务可及性中的需求变量人均医疗花费及人均医保金额与农村老年人的健康不平等程度呈现显著相关状态，其中人均医疗花费的增加对农村老年人的健康不平等程度呈现正相关状态，也即农村老年人个人医疗支出越多，农村老年人的负担越重，农村老年人的健康不平等程度越高。人均医保金额对农村老年人的健康不平等状态呈现负相关状态，也即农村老年人的医保金额越高，医保福利越好，农村老年人的健康不平等程度越低。另外控制变量中的年龄、婚姻、受教育程度、家庭月均收入变量与农村老年人健康不平等程度有一定关联性，年龄与家庭月均收入的变量相关性更高，年龄越大，农村老年人的健康不平等程度越大，家庭月均收入越高，经济越发达，农村老年人的健康不平等程度越低，同时受教育程度越高，农村老年人的健康不平等程度越低。

表4 回归模型评估分析

根据回归结果，可以验证本研究的假设1和假设2均通过了实证检验。从整体上看，医疗服务可及性的进展程度极大程度上影响了农村老年人的健康不平等程度。我国长期的城乡二元制结构，导致农村的各方面发展水平远低于城镇，特别是医疗服务资源方面。由于长期缺乏医疗资源，农村老年人健康不平等程度也远大于城镇，另外，由于农村人口的收入远低于城镇居民，用于医疗消费方面的支出也存在显著差异，同时医疗保障程度也远低于城镇居民，这也加剧了农村老年人的健康不平等程度，因此在新农村建设中，需要不断提高供需两端的医疗服务可及性，增强农村居民的家庭收入及医疗保障，进一步降低农村老年人健康不平等程度。

结论与启示

本研究利用CLHLS数据2002年、2005年、2008年、2012年、2014年的跟踪调查资料，从供需两个层面探讨了医疗服务可及性对农村老年人健康不平等程度的影响。意在验证理论预设，也即提高农村医疗资源的供给资源及质量，增强农村医疗服务供给的可及性，有利于降低农村老人的健康不平等程度；同时提高农村居民的医疗保险及医疗支付能力，改善农村居民的医疗服务需求可及性，亦可以有效降低农村老人的健康不平等程度。根据目前的研究发现，健康不平等现象在中国老年人中确实存在，并且农村老年人的健康不平等程度更加严重，尽管我国的社会、政治、文化体系正朝着现代化国家不断发展，但受供需两端医疗服务资源可及性的影响，老年人的健康不平等程度更加显著。

不同的医疗服务可及性与健康关系强度也是有差异的。通过本研究的多元回归模型分析，更加验证了医疗服务可及性对农村健康老年人不平等程度的显著影响，其中医疗服务可及性供给变量中的人均就诊次数和人均床位数与农村老年人的健康不平等程度呈现显著负相关状态，即人均就诊次数和人均床位数变量的增加能够有效降低农村老年人的健康不平等程度。同时医疗服务可及性中的需求变量人均医疗花费及人均医保金额与农村老年人的健康不平等程度呈现显著相关状态，即农村老年人个人医疗支出越多，农村老年人的负担越重，农村老年人的健康不平等程度越高；人均医保金额对农村老年人的健康不平等程度呈现负相关状态，即农村老年人的医保金额越高，医保福利越好，农村老年人健康不平等程度越低。通过该研究进一步显示，政府应该积极改善医疗服务可及性。通过对目前新型农村合作医疗的不断改善以及新农村建设及精准扶贫工程的开展，已增加了农村居民的家庭收入，同时使得医疗保险的覆盖率不断提升，医保金额不断增加，进一步提高了医疗服务的可及性。除了探讨供需两端的医疗服务可及性对农村老年人健康不平等程度的影响外，本研究为了增加分析的准确性及可靠性，增加了年龄、性别、婚姻、受教育程度、家庭月均收入、所在区域等环境变量，研究这些控制变量与农村老年人的健康不平等程度的关系。其中，年龄与家庭月均收入变量的相关性更高，年龄越大，农村老年人的健康不平等程度越大；家庭月均收入越高，经济越发达，农村老年人的健康不平等程度越低；同时受教育程度越高，农村老年人的健康不平等程度也越低。另外，本研究结果中由于样本数据选择的时间段、区域范围及数量相对不够全面，特别是针对农村地区进行选择，因此研究存在一定的局限性，适用范围也仅针对大部分农村地区。

综上可知，医疗服务可及性不仅影响着我国农村老年人的健康生活水平，而且影响着他们健康不平等程度。这一结论对我国农村医疗体制政策的制定具有重要的启示作用。通过制定多层次、全方位的干预政策，不断降低农村老人的健康不平等程度。具体来说，主要从以下三个层面：第一，不断增加农村医疗资源的供给，从硬件设备及人力资源方面重点投入，鼓励医生下到基层开展医疗服务，基于互联网医疗远程诊断技术，实现优质医疗资源的共享。

第二，继续实施新农村建设及农村精准扶贫工程，不断提升农民的收入水平，实现全民小康，同时加强健康宣传，提升农民的健康意识，多方面降低农村老人的健康不平等程度。第三，对目前的农村医疗保险制度进行改革完善，进一步加大大病医疗保险互助制度的建设力度，使常见病、慢性病逐渐能够获得农村医疗保险报销，同时针对贫困户降低医疗保险缴纳比列，进一步实现农村全民医保，保证农村老年人的健康公平程度。