医务人员医疗服务质量认知与医患关系的相关性研究

□ 江舜杰 JIANG Shun-jie 汪文新 WANG Wen-xin 许艳贞 XU Yan-zhen 郑寒君 ZHENG Han-jun 安妮 AN Ni

医患纠纷频发使得医患关系成为当今中国社会的热点。有研究指出，现阶段医患纠纷主要集中在治疗效果和治疗费用两个问题上，即低于患方预期的治疗效果(包括患者的健康结局、诊治过程的知情选择、医治程序、医方行为规范及服务态度)和高于患方预期的治疗费用，这些均属于医疗服务质量的范畴[1]。作为医疗服务的主要提供者和医患关系中的重要一方，医务人员对医疗服务质量和医患关系的评价具有重要的参考价值[2]。本文选取已有研究中少见的医务人员作为主要研究视角，调查医务人员对医疗服务质量和医患关系的评价，探究医疗服务质量对医患关系的影响，为相关部门更有针对性地改善医患关系提供一定的政策参考。

调查对象和方法

1.调查对象。根据医务人员的工号，随机抽取深圳市4家二级甲等及以上医院的1112名医务人员进行问卷调查。其中，男性占26.0%，女性占74.0%；34岁及以下占56.8%，34岁以上的占43.2%；从事医疗工作9年及以下的占47.3%，9年以上的占52.7%；认为家庭经济收入处于所在地区平均水平及以上的占55.2%，平均水平以下的占44.8%；大专及以下学历的占24.7%，本科及以上学历的占75.3%；在编人员占38.7%，不在编61.3%；中级及以下职称的占85.3%，中级以上职称占14.7%。

2.调查问卷

2.1医疗服务质量调查。医疗服务领域中已有的SERVQUAL量表可以较为全面地反映医疗服务质量的内容，考虑到本研究是基于医务人员的视角，因此在借鉴原有量表的基础上，课题组结合专家意见和预调查结果，修改和增加了量表的部分内容，使其能够更全面地反映医务人员视角下的医疗服务质量，以此作为医务人员评价医院医疗服务质量的测量工具[3-6]。量表共包括7个维度26个条目(具体指标见表1)。采用Likert5级计分法：非常好=5、好=4、一般=3、差=2、非常差=1，总分越高说明医务人员对医疗服务质量的评价越高(问卷的总分和各维度得分最终均转化为5分制)，对医疗服务质量问卷整体及各维度进行信度测试(结果见表2)，发现问卷整体和各维度的Cronbach'sα值和Guttman系数均大于0.7，可见量表信度较好。探索性因子分析的结果显示，KMO度量值为0.960，且Bartlett球形检验Sig＜0.001，说明量表的结构效度良好。

表1 医疗服务质量问卷内容及信度

表2 医疗服务质量问卷各维度信度

2.2医患关系调查。本研究采用成熟的医务人员版医患关系调查表DDPRQ-10测量医务人员对医患关系的评价[7]，在结合国内相关学者研究成果和课题组预调查的基础上，对问卷部分表述进行修改，最终形成了汉化版的PDRQ-10量表，量表共有10个条目采用6级计分法，非常=6，是=5、一般=4、有一点=3、不是=2、完全不是=1，分数越高表示患者认为医患关系评价越好(量表总分最后转化为5分制)[8]。课题组对问卷的信度和效度进行检验，结果显示，问卷的Cronbach'sα值为0.720，KMO值为0.803，Bartlett球形检p＜0.001，说明该量表具有较好的信效度。

3．研究方法。问卷的调查首先由课题组成员就调查目的和问卷填写注意事项对调查员进行培训，然后由培训合格的调查员到样本医院对被抽样医生进行调查，待医生匿名填写后收回。共抽取样本医务人员1200人，对收回问卷进行整理后共得到有效问卷1112份，问卷有效率92.67%。最后，运用SPSS 22.0对数据进行处理，涉及到的主要方法有描述性统计分析、偏相关分析和多元线性回归分析。

结果

1．医患关系和医疗服务质量的相关分析。首先对医务人员视角下医疗服务质量和医患关系评价进行描述性统计分析，医疗服务质量的总体得分情况为4.08±0.484，其中，在医疗服务质量的七个维度中，得分最高的维度是信任感(4.23±0.469)，得分最低的维度是有形性(3.87±0.643)；医患关系调查的得分情况为3.80±0.518。对医疗服务质量总分及其七个维度的得分情况与医患关系的得分进行偏相关分析(结果见表3)，结果显示，医疗服务质量总体及其七个维度均与医患关系存在显著的正相关关系。

表3 医疗服务质量维度与医患关系相关分析

2.医疗服务质量对医患关系的影响分析。在相关分析的基础上，本研究首先进行了医务人员的医疗服务质量评价对医患关系的线性回归分析，结果发现，调整后的R2为0.105，Durbin-Watson统计量为0.193，回归模型中常数和医疗服务质量的T值分别为19.160和11.404，说明此模型的拟合度较好，且回归系数非常显著。其次，由于医疗服务质量各维度之间也存在显著相关关系，故为了确保医疗服务质量各维度对患者信任影响回归模型的有效估计，本研究以医患关系得分为因变量、医疗服务质量的七个维度为自变量，进行共线性检验。结果发现，自变量中最小的Tolerance为0.258，最大的VIF为3.875，可认为医疗服务质量的七个维度之间不存在多重共线性，可以进行多元线性回归分析。最后，用多元线性回归分析探究医务人员视角下医疗服务质量各维度对医患关系的影响，得到调整后R2值为0.109，Durbin-Watson统计量为0.215，F值为20.327，显著性p＜0.01，表明回归模型的整体拟合较好；其中，有形性、可靠性和经济性三个维度对医患关系具有显著的正向影响(p＜0.05)，且经济性维度的影响最大(β=0.123)，统计结果见表4。可得回归模型表达式为医患关系=29.273+0.252*有形性+0.333*可靠性+0.539*经济性。

表4 医疗服务质量各维度对医患关系影响的回归分析

讨论

1.研究结论。本文考察的医疗服务质量对医患关系的影响是基于医务人员的视角，在变量的处理上，医务人员的特殊性如性别、年龄、收入等都是作为控制变量存在。在上述既定的条件下得出了以下结论：医疗服务质量及其各个维度对医患关系存在显著的正相关，其中，经济性、有形性和可靠性对医患关系的影响显著，且经济性的影响最大。本研究发现，除了涉及患者经济利益和医疗服务可靠程度等常见影响因素外，医院设施和环境等有形性方面的内容对医患关系也会产生重要的影响。

2.对策建议

2.1减轻患者的经济负担是缓解医患关系的首要任务。医疗服务质量中经济性维度包括用药合理性和检查合理性两个方面，涉及到患者最根本的利益，该维度对医患关系的影响也最大。政府投入不足是目前导致医患冲突最深刻的制度根源[9]，同时看病贵问题作为我国医改中的关键问题始终未能够得到彻底解决。诱导需求理论认为在医患双方信息不对称的前提下，部分医院和医生利用自身所处的信息优势地位，盲目追求自身利益最大化，给患者开不必要的药品和检查项目，导致了不必要医疗费用的增加，大大加重了患者的经济负担，给医患关系埋下了巨大的隐患，曾引发热议的哈医大天价医药费事件就是其中一个缩影。

所以，减轻患者的经济负担是目前缓解医患关系的首要任务。政府要加大对医疗卫生的投入，进一步完善医疗保险制度，减轻更多患者的医疗费用负担，努力减少因病致贫和因病返贫事件的发生，从而降低因费用问题而引发医患纠纷事件的概率[10-11]；卫生管理部门和医院要进一步完善考核和激励制度，使其能够更多地体现出医务人员的劳动价值，同时通过加强监督的手段，规范医生的处方行为，避免医生乱开“大处方”和不必要检查项目等，从而减轻患者不必要的经济负担，减少医患矛盾的发生[12]；医生要不断磨练自身的医术，在诊断过程中不要过于依赖先进技术设备，减轻患者的经济压力。同时，在行医过程中要遵守职业道德和“医者仁心”的执业精神，牢记希波克拉底誓言，绝不能以牺牲患者健康为代价谋取一己私利，否则医患关系将难以得到改善。

2.2改善有形性是缓解医患关系的前提。有形性对医患关系的影响显著且仅次于经济性，这是之前学者的研究成果中没有提到的。有形性维度包括医院环境、服务设施、医务人员着装、就医的便捷性四个方面，调查结果显示该维度的得分最低，也就是说在有形性方面医院和医务人员的表现还有较大的提升空间。医院的环境、服务设施、就诊流程和医务人员的着装等形成了患者对医院的第一印象，医院的环境越好，患者因病痛带来烦躁不安的情绪就越能得到疏解，其后续的行为意向就越积极，医患纠纷发生的概率就越小[13-14]。在访谈中我们发现有多位患者对自身就诊经历中的候诊时间过长存在很大不满，而在患者的就诊过程中，医院高效率的就诊流程以及所提供便捷的基础服务设施本身就能改善患者对医院的正面评价。此外，医务人员职业化的穿着和整洁的医院环境则能体现出医院规范有序的管理，可极大增强患者对医院和医务人员的信任感，这些都是构建和谐医患关系的基本前提[15]。医院需要秉持“以患者为中心”的管理理念，注重医院环境设计对患者心理影响的重要性[16]，实现患者在线预约挂号、自主打印检查单等就诊流程方面的工作，既为患者就医提供了更多便利又提升了医院运行效率。同时医院要强化前台导诊和咨询的管理工作，畅通绿色通道，方便急诊患者就医，改善医院在患者心中的形象，从而提升患者的信任水平。医务人员则要认真落实医院的管理条例，规范着装，以更好的姿态为患者提供更优质的服务，从医方的角度出发，努力缓解医患关系。

2.3加强可靠性是维护医患和谐的有效途径。可靠性维度包括服务安全、技术操作、应急能力三个方面的内容。委托代理理论认为医生是患者健康的代理人，所提供医疗服务的安全性和技术操作的可靠性以及应急反应能力必然会对患者疗效产生直接影响，这也是医院的核心功能[17]。一旦有医疗差错和治疗不及时等情况的发生，必然会影响患者的下一步治疗，严重的甚至给患者带来生命危险，这都违背了患者的心理预期从而引发患者的信任危机并影响医患关系。此外，医院的应急能力不仅体现的是医院医疗水平，更体现的是医院是否重视患者，是否做到了以患者为中心及时给患者提供服务，这对维护医患和谐有重要意义。

为此，卫生管理部门要加强对医院的监管并加大处罚力度，努力减少因诊疗失误而引发的医患矛盾；医院要深刻认识到给患者提供有效治疗是医院的经营之本，不断完善诊疗手段、注重医疗质量的管理，规范医生的行为，在疗效上做到让患者满意，改善医患关系；医生则要不断提升自身的医学专业技术水平，在接诊过程中要对每一位患者负责，努力杜绝误诊和医疗差错的发生，提升患者对医生的信任，构建良好的医患关系[18-19]。