处方前置审核防范医保拒付的实践与效果分析

□ 张夙 ZHANG Su 胡传文 HU Chuan-wen 葛琳 GE Lin 邵燕飞 SHAO Yan-fei 杨秀丽 YANG Xiu-li 黄萍 HUANG Ping 朱立明 ZHU Li-ming 朱佳英 ZHU Jia-ying

我国公立医院目前多采用实时医保结算，医保局会定期审核医院的医保费用及病案信息，依据医保政策规定，对发现的各种医疗违规收费、超出基本医疗保险基金支付范围的相关费用不予支付，即“医保拒付”[1]，给医院运行带来了不必要的麻烦。某综合性医院2013—2015年拒付费用占医保申报费用的4.85%[2]；某肿瘤专科医院2017年医保拒付金额241.7万元，平均每月达到20万元左右[3]。规范医保基金使用，减少医保拒付金额已经成为国内公立医院管理的重中之重。

面对医保拒付，国内公立医院也采取了医保政策宣教、行政处罚、HIS系统医保政策提醒等多种应对举措[4-6]，这些措施的核心在于减少诊疗过程中医保政策执行者(医生、护士)的医保违规行为，但如果缺乏有效的监督和违规行为拦截，医保拒付仍难避免，因此，监督诊疗过程，在最终费用结算前拦截医保违规行为就显得尤为重要。2020年3月，我院建立了医保前置审核中心，通过前置审核干预模式监督住院患者用药过程、拦截医保违规用药，降低我院医保拒付金额。

医保拒付现状与存在的问题

1.现状。为改善医保拒付情况，我院已采取多种措施提高医护人员医保认知水平，但医保拒付情况依然严峻，2020年1—2月医保拒付条目共计6631条，合计金额171.5万元，其中涉及药品的医保拒付金额占比89.5%(表1)。与文献报道一致[2,7-8]。

表1 2020年1-2月医保拒付情况

进一步分析我院2020年1—2月涉及药品的医保拒付条目，发现违反医保限定适应症、违反阶梯用药原则是造成医保药品扣费的主要原因，见表2。

表2 2020年1-2月药品拒付情况

2．存在问题。汇总产生医保拒付的临床科室意见，发现主要问题如下：临床实时掌握医保政策难度大：①医保政策与药品说明书、指南存在出入。医保适应症一般较药品说明书及指南推荐意见严格。如果医生在诊疗过程中只参照药品指南和说明书，可能导致部分处方违反医保政策。②医保政策不断更新。临床科室缺少实时查询最新医保政策的途 径，常产生医保扣款后才知晓医保政策变化的情形。临床病历书写不符合医保政策要求：医保中心计算机过滤医保费用和病历完成初步审核，临床医生如未在病历中明确用药原因、重点指征总结归纳，可能会被医保中心计算机判定为不合 格。

改进措施

针对上述现状及问题，通过多部门联合协作，成立“医保前置审核中心”，约束我院医保用药诊疗过程，降低医保拒付金额。

1.医保前置审核中心构建。2020年3月我院药学部、医保办公室、医务部、信息科等多部门共同协作，成立“医保前置审核中心”，监督诊疗过程医保用药行为，在医保费用结算前发现并拦截医保违规用药。我院已广泛普及诊间结算，门诊诊疗过程持续时间短，缺乏医保处方前置审核时间，因此我院医保前置审核中心主要干预住院患者医保处方。

1.1人员构成。临床药师干预诊疗过程，为患者减少治疗成本、提高治疗效果已获得广泛证据支持[8-9]。医保费用作为治疗费用的一种特殊形式，以临床药师为审核主体进行医保用药审核具有可行性。医保办公室具体负责医保政策解读及审核药师培训；医务部分管行政干预；信息科信息支持。

1.2 HIS系统信息支撑。①HIS系统搭建前置审核中心工作站，可实现一键搜索使用某药品的住院患者病例信息。显著缩短搜索所需处方的时间，提升审核效率。②HIS系统底层药品规则基础上添加医保药品的特殊逻辑，包括：限制部分医保药品的疗程(例：医保患者每次住院限制人脑利钠肽注射液疗程≤3天)；部分高值医保药品审核批准后使用(例：医生开具奥拉帕利医保处方，需提供证据经由审核中心批准后使用)。

2.医保前置审核干预模式

2.1医保药品重点监测名单。我院2020年1—2月首次医保拒付条目中共涉及1626种药品，扣款金额排序前10名药品(瑞戈非尼、索拉非尼、舒尼替尼、利伐沙班、人脑利钠肽、左西孟旦、沙库巴曲缬沙坦、安罗替尼、帕妥珠单抗和托珠单抗)占所有药品违规扣费金额27.01%，说明医保用药前置审核工作应从扣款金额排序靠前的药品开始。经由药学部和医保办公室讨论，将扣款金额排序靠前的药品列入“医保药品重点监测名单”，简称“名单”。

2.2名单内药品医保政策培训。医保办公室定期分析国家和地方医保政策，出具名单内药品前置审核点评细则，组织审核药师知识培训和模拟点评。考核成功后，审核药师才具备前置审核资格。

2.3前置审核工作流程。审核药师依据审核点评细则，对包含名单内药品的住院医保处方进行审核。如果发现医保违规用药情况，通过“钉钉”和电话多种方式反馈至处方医生，并监督处方修改情况，见图1。

图1 医保药品前置审核工作流程图

2.4前置审核结果分析及处理。(1)药学部定期分析各地医保中心传回的医保拒付条目，对药品扣款金额排序；与医保办公室讨论，更新医保药品重点监测名单。(2)审核药师定期比较“医保违规用药情况登记表”与医保拒付条目，同医保办公室共同完善前置点评细则。(3)审核药师定期分析“医保违规用药情况登记表”，针对不同科室拟定不同的医保政策宣传单，联合医保办公室进行针对性地医保政策宣传。以利伐沙班为例，其医保适应症为华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤、深静脉血栓、肺栓塞患者，不同医保适应症政策要求不同。心内科利伐沙班宣传内容侧重于非瓣膜性房颤的具体政策要求，包括：既往华法林使用不良记录，或出血高危的房颤患者(Has-bled评分≥3分)；骨科、血管外科等侧重于深静脉血栓的政策要求，包括：是否存在下肢关节置换术，深静脉血栓的诊断及影像学支持等。通过针对性地医保政策宣传，可以帮助医生在庞杂的医保政策要求中，迅速找到自身实际所需的，降低处方医生对药品医保政策的掌握难度。(4)审核药师定期分析“医保违规用药情况登记表”和医保拒付条目，统计多次、反复出现医保违规用药情况的医疗组及处方医生信息，交由医务部行政手段干预。

成效

1.前置审核成果。2020年3—12月前置审核中心对“重点监测名单”内药品进行干预，审核2807例病历，拦截医保违规用药677例，累计为我院减少1589771.73元首次医保拒付金额，结果见表3。

表3 2020年3-12月医保药品前置审核情况

2.医保处方不合格率下降。2020年6月和2020年9月因“重点监测名单”调整，当月医保处方不合格率提高，随着前置审核中心干预，医保处方不合格率随之下降，结果见图2。

图2 医院医保药品处方不合格率

医保拒付给公立医院带来了较重的经济负担，也是社保基金资源的一种显著浪费。随着我国人口老龄化进程加快、医保基金日趋紧张，维持医保基金的可持续发展至关重要。笔者通过分析所在医院医保拒付现状及问题，使用前置审核模式，监督诊疗过程医保用药情况、发现并拦截医保违规用药，补充了国内公立医院现有措施的短板，具有显著科学意义。

“医保前置审核中心”2020年3—12月拦截医保违规用药677例，为我院减少1589771.73元首次医保拒付金额；降低医保处方不合格率。医保用药前置审核模式能够降低公立医院医保拒付金额，具有显著经济意义。

综上所述，医保用药前置审核干预模式给国内公立医院解决医保拒付提供了一种新的思路，具有显著科学和经济意义，值得广泛推广应用。