2型糖尿病病人低碳水化合物饮食依从性与其抑郁的关系研究

任梦晓，汪小华，冯倩倩，殷曈曈，张笑燕

1.苏州大学医学部护理学院，江苏215006；2.苏州大学附属第一医院；3.苏州大学附属第二医院

糖尿病是一种与心理因素密切相关的代谢性疾病。国内外研究表明，至少有三分之一的糖尿病病人合并抑郁[1⁃4]，糖尿病病人产生抑郁的概率比非糖尿病病人高2 倍，尤其是2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM）病人抑郁发病率更高[5]。美国糖尿病协会(American Diabetes Association,ADA)[6]和国际糖尿病联合会(International Diabetes Federation,IDF)[7]均强调，心理健康管理是糖尿病治疗的重要方面。营养疗法是糖尿病治疗的基石，是其自然病程中任何阶段预防和控制必不可少的措施[8]，不仅有益于血糖控制，在抑郁发生、发展中也发挥着至关重要的作用[9]。低碳水化合物饮食（low carbohydrate diet，LCD）是指将每日碳水化合物摄入量控制在总热量的45%以下，并相应提高脂肪或蛋白质供能比以缓解或控制疾病的一种饮食结构，已经被证实可有效改善糖代谢水平[10]。但碳水化合物摄入量与抑郁之间的关系仍存在争议。Pellegrin 等[11]认为高碳水化合物饮食（high carbohydrate diet,HCD）对抑郁病人有保护作用；Ein 等[12]则指出，LCD 可以减轻抑郁症状，改善心理健康。目前，国内对碳水化合物与T2DM 病人心理健康之间关系的研究较少。故本研究拟通过LCD 评分探索T2DM 病人LCD 依从性与其抑郁发生的关系，以期为医护人员利用营养疗法改善病人糖代谢和心理健康提供参考依据，促进T2DM 病人身心的良好发展。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样的方法选取2020 年5月—2020 年10 月于苏州大学附属第一医院、苏州大学附属第二医院、苏州市立医院内分泌科就诊并参加糖尿病俱乐部的238 例T2DM 病人作为研究对象。纳入标准：明确诊断为T2DM 至少1 年；具有良好的沟通和语言表达能力；知情同意，自愿参加本研究。排除标准：诊断为1 型糖尿病和特殊类型糖尿病；合并其他严重疾病或并发症（如恶性肿瘤或严重的肝、肾功能损害等）；患有精神疾病或存在认知功能障碍；使用抗抑郁、焦虑的药物或神经、精神药物；最近1 个月内接受过其他心理咨询或治疗；能量摄入不足（<800 kcal/d，1 kcal=4.18 kJ）或过量（>4 200 kcal/d）[13]。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 在查阅相关文献和咨询内分泌科专家基础上自行编制一般资料调查表，内容包括人口学资料[如性别、年龄、文化程度、婚姻状况、体质指数（BMI）等]和临床资料（如糖尿病病程、糖尿病治疗方式、糖尿病并发症等）2 部分。

1.2.2 3 d 饮食记录表 要求病人详细记录近3 d（2 个工作日和1 个休息日）食用所有食物的名称及估算的质量。在收集资料过程中，为病人提供2016 版《中国居民膳食指南》中食物标准份量参考图，以帮助病人评估具体的食物份量，运用北京飞华营养软件（V2.7.6.10）计算病人平均每日营养素摄入情况，包括三大宏量营养素碳水化合物、蛋白质、脂肪以及其他营养素。

1.2.3 LCD 评分[13]根据十分位数将三大宏量营养素摄入量分为10 等份。①碳水化合物：按照摄入量从高到低分别计1～10 分，即摄入量最高组计1 分，最低组计10 分；②脂肪和蛋白质：按照摄入量从低到高分别计1～10 分，即摄入量最低组计1 分，最高组计10分。将三大宏量营养素得分相加即为LCD 总分，总分3～30 分，评分越高表示碳水化合物摄入量越少，LCD依从性越高。

1.2.4 病人报告结局测量信息系统(Patients Reported Outcomes Measurement Information System，PROMIS)[14]PROMIS 是美国国立健康医学中心于2004 年牵头研制，用于收集病人自我报告的生理、心理和社会完好状态健康结局信息。本研究采用PROMIS 抑郁简表8b⁃v1.0 版(PROMIS SF v1.0⁃Depression 8b)对病人进行评估，此量表共包括8 个条目，采用Likert 5 级评分，从来没有、很少、有时候、常常、总是分别计1 分、2 分、3分、4 分、5 分，所有条目得分相加即为总分，根据评分手册对总分进行T 得分转换[15]，转换后的T 得分为病人最终得分，为37.1～81.1 分，得分越高表示抑郁症状越严重，得分>55.0 分诊断为抑郁。本研究对80 例T2DM 病人进行调查，发现量表的Cronbach's α 系数为0.879，说明其信度良好。

1.3 调查方法 调查前向病人解释本研究的目的和意义，病人知情同意后向其说明问卷填写方法及注意事项，所有问卷均由病人自行填写。资料收集过程中，除3 d 饮食记录表外，其他问卷均当场收回；3 d 饮食记录表由病人自行填写完善后通知研究者收回，病人若无法及时返还3 d 饮食记录表纸质版，可通过微信发送3 d 饮食记录表照片；问卷收回后及时检查是否存在漏项或不符合填写要求等情况，若存在，立即请病人补全或修改，以保证资料准确性及完整性。共发放问卷245 份，回收问卷238 份，有效问卷238 份，问卷回收率97.14%，有效率100.00%。

1.4 统计学方法 采用EpiData 3.1 软件录入数据，采用SPSS 25.0 数据包进行统计分析。定量资料符合正态分布时用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用方差分析；定量资料不符合正态分布时用中位数（四分位数）M（P25，P75）]表示，组间比较采用非参数检验；定性资料用百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验或秩和检验。采用Logistics 回归分析LCD 评分与T2DM 病人抑郁发生情况间的关系。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 T2DM 病人抑郁现状 T2DM 病人PROMIS 抑郁简表得分为（48.57±6.96）分，诊断为抑郁的T2DM病人47 例（19.7%），其PROMIS 抑郁简表得分为（56.66±2.47）分；未诊断为抑郁的T2DM 病人191 例（80.3%），其PROMIS 抑 郁 简 表 得 分 为（46.58±6.22）分。

2.2 不同LCD 评分的T2DM 病人抑郁水平比较 按照LCD 评分的四分位数将T2DM 病人分为4 组，<10.0 分 为Q1 组，10.0～16.0 分 为Q2 组，16.1～22.0 分为Q3 组，>22.0 分 为Q4 组，4 组 评 分 比 较 差 异 有 统 计学意义（F=17.791，P<0.001）。详见表1。

表1 不同LCD 评分的T2DM 病人抑郁水平比较（±s） 单位：分

表1 不同LCD 评分的T2DM 病人抑郁水平比较（±s） 单位：分

注：F=17.791，P<0.001。

组别Q1 组Q2 组Q3 组Q4 组PROMIS 抑郁简表得分51.96±6.10 49.69±6.42 48.78±6.77 43.33±5.84例数53 72 61 52

2.3 诊断为抑郁与未诊断为抑郁的T2DM 病人人口学、临床及营养素指标比较 T2DM 病人年龄（65.58±10.82）岁；体质指数（24.12±4.53）kg/m2；糖尿 病 病 程（13.75±7.63）年；空 腹 血 糖（8.45±2.10）mmol/L；糖化血红蛋白（8.29±2.09）%。诊断为抑郁与未诊断为抑郁的T2DM 病人人口学、临床及营养素指标比较结果见表2。

表2 诊断为抑郁与未诊断为抑郁的T2DM 病人人口学、临床及营养素指标比较

（续表）

2.4 T2DM 病人LCD 评分与抑郁的关系 以LCD评分作为自变量，以抑郁发生作为因变量，建立3 个模型逐步校正表2 中有统计学意义的变量（P<0.05）：模型1 未调整混杂因素；模型2 调整了文化程度、身高、糖尿病治疗方式和空腹血糖指标；模型3 调整了模型2 中指标和维生素B2、钠指标。结果显示：模型3 调整指标后，以Q1 组T2DM 病人作为参照，Q2 组、Q3 组、Q4 组T2DM 病人LCD 评分与其抑郁发生率的OR（95%CI）依 次 为0.172（0.063,0.468），0.200（0.071,0.563）和0.019（0.002,0.173），LCD 评分与抑郁发生率呈显著负相关（P<0.05），即提高LCD 饮食依从性可减少抑郁发生。见表3。

表3 LCD 评分与2 型糖尿病病人抑郁的关系

3 讨论

3.1 T2DM 病人抑郁发生情况 T2DM 是一种慢性终身性疾病，其并发症较多且较重，病人需长期服药及进行饮食控制，心理压力巨大。抑郁是T2DM 病人最典型且常见的心理障碍之一[16]。抑郁情绪与生理功能异常有关，可活化下丘脑⁃垂体⁃肾上腺轴和交感神经系统，引起胰岛素抵抗和血糖升高，进一步增加糖尿病管理难度[17]。本研究中，T2DM 病人抑郁发病率为19.7%，低 于 周 连 华 等[18⁃22]研 究 结 果（31.4%～63.98%），可能与调查地区和调查工具差异有关。随着疾病负担、治疗和管理复杂性提高以及医疗费用增加，T2DM 病人抑郁发生率提高，二者相互作用形成恶性循环，不利于病人康复。医务人员应重视T2DM病人的心理状况，做好健康宣教，积极干预，以减轻病人的不良情绪。

3.2 LCD 评分与T2DM 病人抑郁的关系 Westover等[23]的研究表明，长期HCD 摄入会使病人血糖升高从而导致氧化应激增加，进而对病人心理健康产生不良影响，加重病人抑郁程度。Ein 等[12]的Meta 分析表明，LCD 可以减轻病人抑郁症状，改善病人心理健康。表2 结果显示，未诊断为抑郁的T2DM 病人碳水化合物摄入量低于诊断为抑郁的病人（P=0.002），与Knüppel等[24]研究结果一致；T2DM 病人的抑郁得分随LCD 评分的升高而降低（P<0.001），即T2DM 病人LCD 依从性越高其抑郁症状越轻；调整与抑郁相关的人口学、临床及其他营养素指标后，T2DM 病人LCD 评分与其抑郁发生情况呈显著负相关，提示T2DM 病人LCD 依从性越高其抑郁发生率越低，与Daneshzad 等[25]的研究结果相似。随着对微生物⁃肠⁃脑轴联系的日益了解，研究者发现食物选择影响心理健康，饮食对大脑生化和行为的影响可能是通过肠道菌群组成和功能变化调节[26]。健康的饮食可以刺激与短链脂肪酸（SCFAs）有关肠道益生菌生长[27]，短链脂肪酸与短链脂肪酸受体（GPR43）联合可促进胰高血糖素样肽（GLP⁃1）[28]的分泌。GLP⁃1 作为健康和压力相关精神疾病中微生物⁃肠道⁃脑信号的重要调节因子，具有抗抑郁作用[29]。GLP⁃1 受体激动剂在糖尿病小鼠[30]和抑郁小鼠[31]中均被证明具有神经保护作用。Grant 等[32]研究表明，经GLP⁃1 类似物艾塞那肽治疗的T2DM 病人抑郁评分有改善趋势，GLP⁃1 可作为糖尿病合并抑郁症的辅助治疗。Numao 等[33]研究证实，LCD 可以增加健康成人餐后GLP⁃1 分泌。课题组前期研究也显示，LCD 可以通过增加短链脂肪酸相关肠道菌群刺激T2DM 病人分泌GLP⁃1[34]。此外，炎症反应是抑郁发生的重要影响因素[35]，LCD 可有效降低白介素⁃6 和C 反应蛋白等炎症细胞因子，故LCD 也可能是通过降低炎症水平起到改善抑郁水平的作用[12]。

4 小结

随着糖尿病患病率不断上升，疾病带来的身心问题日益显现。糖尿病的发生、发展以及转归与社会心理因素密切相关。故对T2DM 病人实施营养疗法既要聚焦糖代谢问题，亦要兼顾心理问题，与ADA[6]和IDF[7]倡导的“心理健康管理是糖尿病治疗的重要方面”基本一致。医护人员应该积极评估T2DM 病人的心理健康状况，做好健康宣教及预防；对已经产生心理问题的病人应及时进行干预，可通过创建积极的治疗氛围，减少负面情绪给病人造成的不良影响；营养指导中，提倡T2DM 病人通过增加脂肪、蛋白质或者对糖代谢和抑郁防治有益的食物摄入量代替等热量碳水化合物，构建基于病人饮食喜好的LCD 模式，提高病人饮食依从性。由于本研究为横断面研究，不能反映T2DM 病人LCD 评分与心理健康之间的因果关系，在未来研究中还需开展大规模的前瞻性队列研究及干预性研究，以进一步明确碳水化合物与T2DM 病人心理健康的关系。