2 种生存期预测工具在终末期恶性胸水病人中的预测效能研究

刘梦月，李 玲，冯 勤

1.郑州大学护理与健康学院，河南450001；2.郑州市第九人民医院；3.浙江省立同德医院

恶性胸水（malignant pleural effusion，MPE）是指 原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液[1]，约有15%的癌症病人最终出现MPE[2]。受病人自身和肿瘤等多种因素影响，MPE病人生存期中位数通常为3～12 个月[3⁃4]。预后不仅是癌症病人及家属最关心的问题之一，也是辅助临床决策、改善临床照护质量的关键[5]，准确的预后判断有助于指导临床医护人员、病人及家属选择更合适的治疗方式。姑息预后指数（Palliative Prognostic Index，PPI）[6]是用于预测癌症终末期病人生存期的重要工具，其有效性已在多个国家经过验证[7]。PROMISE 模型是Psallidas 等[8]于2018 年提出的用于计算MPE 病人3 个月死亡风险的工具，其在我国终末期MPE 病人中有效性尚未得到验证。为了探索出更为有效的终末期MPE 病人生存期预测工具，为进一步优化终末期MPE 病人护理计划，改善病人生存质量提供依据，本研究将PROMISE 模型与PPI 进行对比分析，结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 将2015 年5 月1 日—2019 年12 月1日河南省郑州市某二级医院安宁疗护病房收治的126例MPE 病人作为研究对象。纳入标准：①经病理、影像、临床等诊断明确为癌症终末期；②经胸部超声或核磁共振等检查提示存在胸腔积液，且胸腔积液中可检查出恶性肿瘤细胞[9]，明确诊断为MPE；③病人预计生存期在6 个月以内，不接受治愈性治疗。排除标准：①入院时长不超过24 h；②接受靶向治疗。126 例MPE病人中,男69 例，女57 例；年龄中位数为78 岁，<60 岁36 例，60～75 岁48 例，>75 岁42 例；原发病灶中肺癌55 例，乳腺癌13 例，消化系统癌症40 例（其中胃肠癌19 例），其他18 例（其中肝癌10 例）；未在90 d 内观察到死亡终点事件的删失病例共18 例。

1.2 研究工具

1.2.1 PROMISE 模型 PROMISE 模型是牛津大学专家最新构建出的MPE 病人生存期评价工具，分为生物版和临床版，二者具有相近效能，其中，生物版包括是否化疗、是否放疗、血红蛋白值、白细胞计数、C 反应蛋白值、体力状况量表(ECOG)评分、肿瘤类型和胸水中金属蛋白酶抑制因子1（TIMP1）浓度8 个变量。考虑到TIMP1 这一指标不易获得，临床版在生物版基础上删除这一指标，按照得分将病人分为A 级（0～20 分，90 d 死亡风险<25%）、B 级（21～27 分，90 d 死亡风险为25%～50%）、C 级（28～35 分，90 d 死亡风险为>50%～75%）、D 级（>35 分，90 d 死亡风险>75%）4 个等级，通过绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，其曲线下面积（area under curve，AUC）为0.78，95%CI（0.72，0.83），外 部 验 证AUC 为0.89，95%CI（0.84，0.93）。

1.2.2 PPI PPI 是日本学者Mortia 等于1999 年制订的评估量表，共包含姑息功能评价量表、经口摄入量、水肿、休息时呼吸困难和谵妄5 个独立指标，当PPI 总分≤4 分时，预测病人生存期>6 周的灵敏度和特异度分别为80%和77%。

1.3 研究方法 回顾性收集符合纳入标准的病人的一般资料及临床特征资料，进行PROMISE 模型评分和PPI 评分，对非院内死亡病人进行电话随访，以获得完整生存资料。分析PROMISE 模型评分及PPI 评分是否为终末期MPE 病人临终阶段生存期的独立影响因素，绘制ROC 曲线，分析AUC 以及灵敏度和特异度，计算约登指数及生存期<90 d 的Cutoff 值。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 对数据进行统计学分析，应用Kaplan⁃Meier 法对MPE 病人生存期进行描述并绘制ROC 曲线，计算AUC 及生存期<90 d 的最佳评分界限值，多因素分析采用COX 回归模型，检验水准α=0.05（双尾）。

2 结果

2.1 终末期MPE 病人总体生存状况 126 例MPE病人从入住安宁疗护病房至死亡生存时间为1.00～195.00 d，平均生存时间为35.40 d，中位生存时间为15.00 d，1 周生存率为65.9%，2 周生存率为51.6%，3周生存率为44.4%，4 周生存率为33.9%，90 d 生存率为29.1%。 126 例终末期MPE 病人生存曲线见图1。

图1 126 例终末期MPE 病人生存曲线

2.2 终末期MPE 病人生存期影响因素 将126 例终末期MPE 病人一般信息、原发病灶、PROMISE 模型评分和PPI 评分纳入COX 回归模型进行多因素分析，PROMISE 模型评分及PPI 评分有意义（P<0.05），是终末期MPE 病人生存期的独立影响因素。终末期MPE 病人生存期影响因素的COX 回归分析结果见表1。

表1 终末期MPE 病人生存期影响因素的COX 回归分析

2.3 PROMISE 模 型 及PPI 预 测 能 力 评 价 126 例MPE 病人PROMISE 模型评分为15～39 分，评分中位数 为28 分；PPI 评 分 为0～15 分，评 分 中 位 数 为7 分。PROMISE模型评分的AUC=0.705，PPI评分的AUC=0.906，二者AUC 差值为0.201，Z值为3.083，差异有统计学意义（P=0.002）。其中PPI 评分对应的ROC 曲线下约登指数为0.657，预测MPE 病人生存期<90 d的Cutoff 值为3.5 分。PROMISE 模型和PPI 对终末期MPE 病人生存期的预测效能见表2。PROMISE 模型及PPI 评估终末期MPE 病人生存期的ROC 曲线见图2。

表2 PROMISE 模型和PPI 对终末期MPE 病人生存期的预测效能

图2 PROMISE 模型及PPI 评估终末期MPE 病人生存期的ROC 曲线

3 讨论

本研究纳入126 例终末期MPE 病人作为研究对象，病人中位生存时间为15.00 d，平均生存时间为35.40 d，4 周生存率为33.9%，90 d 生存率为29.1%。而 在Quek 等[10]研 究 中MPE 病 人30 d 生 存 率 为93.85%，90 d 生存率为82.31%；Shi 等[11]研究中，MPE病人生存期中位数为13 个月，均长于本研究病人。本研究将MPE 病人原发病灶按照例数排列，由多到少依次为肺癌（55 例，43.65%）、胃肠癌（19 例，15.08%）、乳腺癌（13 例，10.32%）、肝癌（10 例，7.94%）等，间皮瘤及血液恶性肿瘤例数为0 例。而既往MPE 病人报告中最常见的癌症为肺癌、间皮瘤和乳腺癌，其次为胃肠癌、血液系统肿瘤等[10,12⁃13]。这可能与间皮瘤在我国不同地区发病率存在差异，且低于国外平均水平[14]，而胃肠道癌症在我国发病率较高[14]有关。目前，MPE 预后模型中的LENT 评分[13]和SELECE 模型[10]均将癌症类型分为高危、中危、低危3 类，其中，低危包括间皮瘤和血液恶性肿瘤，中危包括乳腺癌、妇科癌症及肾癌，高危包括肺癌及其他类型癌症。本研究采用以上分类方式，回归分析结果显示：癌症类型差异无统计学意义（P=0.250），可能与本研究收集的病例多为终末期肿瘤发生全身转移的病人有关。

目前国际上已经相继推出多个MPE 病人预后模型，如LENT 评 分[13]、PROMISE 模 型[6]、SELECT 模型[10]等。其中PROMISE 模型[6]是首个经过发现、验证、评估3 个规范化步骤后提出的MPE 预后预测模型，模型开发过程较为严谨、规范，其外部验证AUC=0.89。本研究以PROMISE 模型评分对安宁疗护病房MPE 病人90 d 生存状况进行ROC 曲线分析，得到AUC=0.705，与Quek 等[10]研究结果相似。Quek 等[10]曾对PROMISE 模型和LENT 评分进行验证，得到PROMISE 模型AUC=0.72，高于LENT 评分（AUC=0.56）且低于Quek等[10]新构建的SELECT 模型（AUC=0.87）。但由于SELECT 模型强调人表皮生长因子受体（EGFR）基因是否突变这一指标，难以在终末期病人中验证推广，故未将其纳入本研究。PPI 已在多个国家终末期癌症病人中进行过验证，其对3 周生存率的敏感度为51%～92%，特异度为60%～94%，对6 周生存率的敏感度为46.0%～89.1%，特异度为51.7%～84.4%，被证明是对生存期较短病人有效进行生存期预测的指标[7,9,15⁃17]。本研究依据终末期MPE 病人90 d生存状况和PPI 得分绘制ROC 曲线，得到AUC=0.906，约登指数为0.657，敏感度为88.0%，特异度为77.8%，Cutoff 值为3.5 分，证明PPI 在预测90 d 生存率时同样有较好效能。且PPI 与PROMISE 模型的AUC 差值为0.201，即对于终末期MPE 病人而言，PPI比PROMISE 模型有更好的预测效能。

在肿瘤治疗和安宁疗护领域，终末期病人生存期预测具有重要意义。准确的生存期预测可以辅助临床决策、促进预后讨论，推动个人制定预立医疗照护计划（ACP）和转诊至临终机构，可有效避免过度治疗和资源浪费，对合理利用公共卫生资源、降低医疗费用、提高病人满意度和临终照护质量有重大影响[18⁃21]。对于终末期MPE 病人而言，PPI 对于90 d 生存率的预测效能明显优于PROMISE 模型，建议未来进行更大样本量的研究，以证明其优越性。