静脉溶栓联合血管内介入治疗急性脑梗死的临床效果

郭迎新

(社旗县人民医院 神经内科，河南 南阳 473300)

急性脑梗死(acute cerebral infarct，ACI)是以神经功能损伤为主要临床表现的常见恶性脑血管疾病[1]。其治疗关键在于及时疏导梗阻血管，恢复梗死区域血液和氧气供给，且治疗时间越早患者神经元细胞凋亡、坏死越少，患者神经功能恢复越好。静脉溶栓是目前临床用于ACI治疗的重要手段。既往研究显示单独静脉溶栓的临床效果显著，但患者血管再通率较低[2]。血管内介入治疗是目前临床用于ACI治疗的新手段，可直接动脉溶栓或机械取栓，患者血管再通率较高[3]，但目前关于两种治疗手段联用治疗ACI的相关报道仍较少，本研究以94例ACI患者为研究对象，分析两者联合治疗的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究对象为2018年6月至2019年10月在社旗县人民医院接受治疗的94例ACI患者，按照治疗方案将其分为溶栓组和联合组，各47例。溶栓组：男25例，女22例；年龄54～75岁，平均(63.59±4.07)岁；发病至入院时间1～4 h，平均(2.46±0.31)h。联合组:男24例，女23例；年龄55～77岁，平均(63.70±4.14)岁；发病至入院时间1～4 h，平均(2.53±0.28)h。两组性别、年龄、发病至入院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经社旗县人民医院医学伦理委员会审批通过。患者及家属签署知情同意书。

1.2 纳入标准(1)符合ACI诊断标准[4]；(2)首次发病；(3)年龄<80岁；(4)发病至入院时间<4.5 h。

1.3 排除标准(1)其他脑血管疾病；(2)严重器质性病变；(3)严重出血倾向；(4)药物过敏；(5)存在静脉溶栓或血管内介入治疗禁忌证；(6)精神障碍；(7)卒中导致神经功能损伤或其他因素导致认知障碍、肢体功能障碍；(8)大面积脑梗死；(9)3个月内有重大外科手术史；(10)长期服用抗凝药物；(11)恶性肿瘤。

1.4 治疗方法

1.4.1基础治疗 两组接受氯吡格雷(Sanofi-Aventis Group，国药准字J20180029)以每日75 mg的剂量连续用药90 d，阿司匹林(Bayer S.p.A.，国药准字J20171021)以每日100 mg的剂量长期维持用药，阿托伐他汀钙(Lek Pharmaceuticals d.d.，国药准字J20140002)以每日20 mg的剂量长期维持用药。

1.4.2溶栓组 接受静脉溶栓治疗，阿替普酶(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，注册证号S20160054)：0.9 mg·kg-1，总剂量≤90 mg，于10 min内静脉注射10%，剩余药物使用100 mL 9 g·L-1的氯化钠溶液稀释，静脉滴注，滴注时间在1 h左右。

1.4.3联合组 接受静脉溶栓联合血管内介入治疗，静脉溶栓治疗方案与溶栓组一致，静脉溶栓完成后血管内介入治疗，患者取平卧位，局部麻醉后静脉推注肝素钠(上海上药第一生化药业有限公司，国药准字H31022051)2～3 mg·kg-1，每小时给药1次，且剂量减半，最低剂量为每日10 mg，经股动脉穿刺置入动脉鞘，行脑血管造影，根据血管闭塞情况行动脉接触溶栓或机械取栓。

1.5 观察指标(1)血管复通率，脑梗死溶栓(thrombolysis in cerebral infarction，TICI)分级≥2b即血管复通。(2)治疗前后椎动脉(vertebral artery，VA)和基底动脉(basilar artery，BA)的收缩期峰流速(peak systolic velocity，PSV)。(3)神经缺损：治疗前、治疗24 h和7 d时的美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)评分[5]，分数越高神经缺损程度越严重。(4)日常生活能力：治疗前和治疗7、14 d后的日常生活能力(activities of daily living，ADL)评分[6]。分数越高日常生活能力越好。(5)治疗后3个月时，使用改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)评估患者预后，评分越高表明患者残疾越严重。(6)6个月内主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)发生率。

2 结果

2.1 血管复通率联合组血管复通率(34/47，72.34%)较溶栓组(24/47，51.06%)高(χ2=4.502，P=0.034)。

2.2 血管PSV治疗前，两组椎动脉和基底动脉PSV水平比较，差异无统计学意义(P>0.05);治疗后，两组椎动脉和基底动脉PSV水平均低于治疗前，且联合组椎动脉和基底动脉PSV水平低于溶栓组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后血管PSV比较

2.3 NIHSS评分两组NIHSS评分不同组间、不同时间、不同组间时间点交互比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗24 h、7 d后联合组NIHSS评分均低于溶栓组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后NIHSS评分比较分)

2.4 ADL评分两组ADL水平不同组间、不同时间、不同组间时间点交互比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗7、14 d后联合组ADL评分均高于溶栓组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后ADL评分比较分)

2.5 mRS评分治疗前，溶栓组和联合组mRS评分分别为(4.78±0.64)、(4.81±0.61)分，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，溶栓组和联合组mRS评分分别为(2.51±0.28)、(2.08±0.26)分，两组mRS评分低于治疗前，且联合组治疗后mRS评分低于溶栓组(P<0.05)。

2.6 6个月内MACE发生率联合组MACE发生率(3/47，6.38%)较溶栓组(12/47，25.53%)低(χ2=6.425，P=0.011)。

3 讨论

ACI的病理实质为脑动脉粥样硬化和脑血管病变引发的急性脑供血、供氧不足和脑组织坏死，不仅致死率较高，致残率亦位于诸多疾病之首，且发病较快，数小时内即可发展至顶峰。病理学研究显示神经细胞对缺血、缺氧耐受能力极差，1 min的供血供氧不足就可造成接近200万神经细胞凋亡[7]。因此，及时疏通梗阻的脑血管对ACI患者极为重要。

阿替普酶静脉溶栓是目前用于ACI治疗的常用手段，药物进入血液循环后可促使纤溶酶原转化为纤溶酶，从而溶解血栓，疏通受阻血管，但静脉溶栓目前仍有较大局限性，不仅存在极为严格的时间窗口和药物用量限制，超过时间窗口后盲目静脉溶栓患者不仅无法获益，还会出现各种溶栓不良反应，溶栓药物用量不足时溶栓效果不佳，而加大药物用量又极易引发全身性出血等严重不良反应。因此，寻找更加安全可靠的治疗方式对ACI患者是十分必要的。

此次研究结果显示，静脉溶栓联合血管内介入治疗可取得较好的临床疗效，联合组血管复通率较高，治疗后椎动脉和基底动脉PSV水平以及NIHSS评分均有明显下降，ADL评分显著上升，且患者治疗3个月后的mRS评分和治疗后6个月内的MACE发生率均较低。血管内介入治疗是目前临床治疗ACI的新型手段，包含动脉接触溶栓、机械取栓等多项技术，其中动脉溶栓可直接将药物作用于血管梗阻部位，而机械取栓则是直接将血栓取出，其治疗目的性较为明显，可大大缩短血管复通时间，有效改善ACI患者预后，且能有效避免二次栓塞[8]。但此次研究仍有一定不足，首先纳入研究患者数量较大，且随访时间较短，静脉溶栓联合血管内介入治疗ACI的远期疗效仍需要大样本、多中心研究分析。

综上所述，静脉溶栓联合血管内介入治疗可有效提高ACI患者血管复通率，改善患者神经功能，促进缓解康复，且能降低MACE发生率，具有临床应用价值。