肠润方对功能性便秘患者肠道菌群调节作用的临床研究*

北京中医药大学

洪燕秋 张书信△ 肖秋平△△ 林金荣△△ 耿学斯△△(北京 100029)

提要 目的：研究中药复方肠润方对功能性便秘(FC)患者肠道菌群的影响及临床疗效，从肠道微生态角度探讨运脾滋阴法治疗功能性便秘的可能作用机制。方法：选取FC患者40名以及体检科与FC组性别年龄相匹配的正常受试者20名，观察FC组患者疗效及治疗前后肠道菌群数量、pH值、杆球菌比例，并与正常受试者比较。结果：治疗4周后，FC组总体疗效达85%，肠道中乳酸杆菌、双歧杆菌及类杆菌含量增加，大肠杆菌、肠球菌等致病菌含量下降，杆菌与球菌数量比升高，肠道粪便pH值降低。结论：肠润方有效改善患者便秘症状，其作用机制可能与其提高肠道有益菌菌群数量、降低致病菌菌群数量，优化便秘患者肠道菌群结构及肠道内环境相关。

功能性便秘(FC)是消化系统常见病、难治病，其发病率在全球范围内逐渐上升。FC发病机制复杂，多系统、多因素共同参与，但尚未形成明确的定论。调查发现便秘人群中普遍存在肠道菌群失调，主要表现为便秘患者粪便中的优势菌属数量显著减少，潜在致病菌数量明显上升[1]，肠道微生物多态性失衡可导致肠道动力、分泌等功能受损，是FC发生、发展的重要因素之一[2-3]。中医认为，脾胃为气机升降之中轴，并输布水精濡养五脏，脾虚失健导致气机不畅，肠道滞涩，大肠传导失司而见便秘。中药复方肠润方是厦门市中医院肛肠病医院耿学斯教授治疗便秘的验方，该方以“运脾滋阴”为基本治法，临床运用取得良好疗效[4]。肠道菌群参与肌体营养物质的消化、吸收及免疫方面与脾主运化的功能有一定联系，阐明其间内在联系对于临床上运用运脾滋阴法治疗FC有着重要意义。本研究旨在探讨肠润方对FC患者肠道菌群的影响，揭示运脾滋阴法治疗FC的潜在作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择自2018年1月至2019年10月就诊于北京中医药大学厦门医院肛肠科FC患者40名及体检科与FC组性别年龄相匹配的正常人20名，共纳入60名受试者。FC组40例，男18例，女22例；年龄18～70岁，平均年龄(45.32±2.47)岁；病程1～27年，平均(11.66±3.06)年。正常受试者共20例，男7例，女13例；年龄21～72岁，平均年龄(47.67±3.27)岁。研究试验前经医院伦理员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 诊断标准 参照2016年国际功能性胃肠疾病(FGIDS)-RomeIV制定[5]。(1)必须包括下列2项或2项以上：①1/4(25%)以上的排便感到费力；②1/4(25%)以上的排便为干球粪或硬粪(Bristol粪便性状量表1～2型)；③1/4(25%)以上的排便有不尽感；④1/4(25%)以上的排便有肛门直肠梗阻/ 堵塞感；⑤1/4(25%)以上的排便需要手法辅助(如用手指协助排便、盆底支持)；⑥每周自发排便少于3次。(2)不用泻剂时很少出现稀粪。(3)不符合肠易激综合征的诊断标准。

诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准

1.3 中医证候诊断标准 中医参照《慢性便秘中医诊疗共识意见(2011版)》[6]辨属气滞津亏证，主症表现排便量少，排便费力或便而不爽，大便干硬。次症表现便后乏力，腹胀矢气，神疲懒言。舌淡苔白，脉沉弦或细弱。主症作为必备症状，兼次症中的任意2项，并结合舌象、脉象可诊断。具备主症1项，次症2项，参考舌脉即可辨证。

1.4 纳入标准 (1)符合罗马Ⅳ功能性便秘诊断标准及中医证候诊断标准。(2)年龄在18～75岁；(3)近1个月内未使用任何泻药、微生物制剂及影响肠道动力药物。

1.5 排除标准 (1)伴有与便秘相关的器质性疾病、系统疾病；(2)伴有严重心脑血管、神经及造血系统损害的疾病；(3)妊娠、哺乳期妇女；(4)治疗前近3个月内参加其他临床研究者。

1.6 治疗方法 FC组口服肠润方水煎剂(白术20 g，枳实、玄参、麦冬、火麻仁、槟榔各15 g)，煎服方法：由我院药剂科统一代煎，每日1剂，早晚2次口服。治疗期间停用其他影响胃肠动力及肠道菌群的药物，1周为1个疗程，共4个疗程。

1.7 观察指标

1.7.1 疗效性指标：便秘主要症状评分，观察并记录FC组患者临床主要症状改善情况(粪便性状参考Bristol粪便性状分型量表[7])，详见表1。结果采用尼莫地平法进行疗效评价。(1)疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。(2)疗效标准：①临床痊愈,症状基本消失，疗效指数>95%；②显效,症状明显改善，70%<疗效指数<95%；③有效,症状好转，30%<疗效指数<70%；④无效：症状无改善甚者加重，疗效指数<30%。

表1 便秘主要症状评分

1.7.2 实验室指标：测定肠道部分益生菌及致病菌菌落数、pH值、杆球菌比值。标本采集：使用密闭无菌便盒采集健康受试者及FC患者治疗前后粪便10～15 g，迅速保存于-80 ℃冰箱内；测定粪便pH值：将pH试纸浸入标本30 s，与标准比色卡对比读取pH值；测定肠道杆菌与球菌数量比：无菌拭子挑取样本涂抹于消毒后的载玻片上，革兰染色，电子显微镜观察细菌总数及球杆菌比；部分益生菌及致病菌菌落数[8]：取粪便标本0.1 g，按10-1、10-2……10-9呈系列稀释进行预备接种，选取双歧杆菌、乳酸杆菌、类杆菌、大肠杆菌和肠球菌5种关键细菌，在相应选择性培养基上滴种上述稀释液。采用平板活菌计数法以10的对数形式(log10n/g)统计每克粪便所含的细菌菌落数。

2 结果

2.1 临床疗效情况 经4周治疗后，FC组患者有1例因无效改用琥珀酸普芦卡必利片，其余39例患者均完成试验，其中临床痊愈18例，显效10例，有效6例，无效6例，总有效率达85.00%。治疗后各便秘症状评分较治疗前显著降低(P<0.01)，详见表2。

表2 FC组治疗前后便秘主要症状评分比较 分)

2.2 粪便pH值情况 与正常受试者相比，FC患者治疗前粪便pH值显著升高(t=5.395，P<0.01)，治疗后粪便pH值无明显变化(t=1.267，P=0.217)；FC患者治疗后与治疗前相比，粪便pH值显著降低(t=9.490，P<0.01)，见图1。

注：与正常人相比，**P<0.01,ns P>0.05；与治疗前相比，## P<0.01。

2.3 杆菌与球菌数量比 与正常受试者相比，FC患者治疗前杆菌数/球菌数显著降低(t=2.742，P=0.013)，治疗后杆菌数/球菌数无明显差异(t=1.544，P=0.143)；FC患者治疗后与治疗前比杆菌数/球菌数明显升高t=-2.671，P=0.014)，见图2。

注：与正常人比，*P<0.05,ns P>0.05；与治疗前比，# P<0.05。

2.4 益生菌与致病菌菌落数 与正常受试者相比，FC患者治疗前乳酸杆菌(t=5.120，P<0.01)、类杆菌(t=4.158，P<0.01)、双歧杆菌(t=2.768，P=0.013)数量显著降低，治疗后无明显变化(P>0.05)；与治疗前相比，FC患者治疗后乳酸杆菌(t=5.058，P<0.01)、类杆菌(t=6.026，P<0.01)、双歧杆菌(t=2.940，P<0.01)数量显著升高，见图3。与正常受试者相比，FC患者治疗前大肠杆菌(t=3.236，P<0.01)、肠球菌(t=4.158，P<0.01)数量显著升高，治疗后无明显变化(P>0.05)；与治疗前相比，FC患者治疗后大肠杆菌(t=2.973，P=0.011)、肠球菌(t=6.026，P<0.01)数量明显降低，见图4。

注：与正常人相比，*P<0.05,**P<0.01，ns P>0.05；与治疗前相比，## P<0.01。图3 正常受试者及FC患者治疗前后益生菌菌落数

3 讨论

FC是以排便困难、粪便干结、排次减少，并伴有排便不尽感或需手法辅助排便等症状为主要临床表现的慢性消化道疾病。FC病因与发病机制复杂，病情反复，治疗周期长，近1/3的患者未获得满意疗效[9]，进一步探索FC的发病机制、寻找确切有效的治疗手段极为迫切。调查发现便秘人群中普遍存在肠道菌群失调，主要表现为便秘患者粪便中的有益菌属数量显著减少，潜在致病菌数量明显上升[1]。对人类肠道菌群结构的研究表明，杆菌在肠道中所占的比重大，而球菌比重小。杆菌能够发酵摄入的碳水化合物，分解难以代谢的多糖、类固醇等物质，保持肠道正常的生理活动。当杆菌与球菌数量比值变化超出正常范围可导致肠道病理性改变，引发等一系列消化道疾病[10]。本研究便秘患者与健康受试者相比，便秘患者粪便中杆球比例明显偏低，有益菌减少，机会致病菌增多，肠道pH值升高，与Dimidi等研究结果一致[2]。说明FC患者存在肠道菌群紊乱，肠道内环境改变，是引起或加重便秘的重要因素。

脾主运化，为后天之本，气血生化之源。正如《素问·经脉别论》所言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……水精四布”。运与化，是脾的基本功能。运是运输精微物质，在脾气推动下运送精微物质至各个脏腑，上输于肺润泽皮毛诸窍，下行肠腑濡润肠道；化即化水谷，使糟粕下达大肠，粪便排出肛门也需要脾气的推动。脾失健运，腑气不通，津失和降，糟粕结聚，可见食欲不振、腹胀、便秘等症状。而肠道菌群紊乱，出现消化吸收功能下降，亦可表现上述脾失健运的症状[11]。中医“脾主运化”的生理功能与肠道菌群平衡之间具有密切的联系。李丹丹等[12]研究脾虚便秘小鼠肠道菌群多样性，发现脾虚便秘小鼠肠道细菌的丰富度及多样性显著降低，菌群组成结构发生改变。本研究中气滞津亏型患者治疗前可见肠道菌群结构紊乱，肠道内环境改变，提示肠道菌群失衡可能是脾失健运的病理特征之一。经运脾滋阴法-肠润方辨证施治恢复脾脏健运功能，患者排便时间下降，有效改善排便费力、排便不尽、腹胀等症状，总有效率达85%。患者便秘症状改善与治疗后肠道微生态的恢复密切相关。运脾滋阴法-肠润方作用下，肠道pH降低，乳酸杆菌、双歧杆菌及类杆菌逐渐增加，大肠杆菌、肠球菌等致病菌含量下降，杆菌与球菌数量比升高，肠道菌群结构改善，肠道菌群结构与健康受试者相似，说明肠润方能够扶植厌氧菌和抑制需氧菌，从而通过调整肠道菌群平衡治疗便秘。乳酸杆菌通过发酵碳水化合物产生乳酸，参与肠道的消化、免疫环节[13]。同时，乳酸杆菌、双歧杆菌等益生菌可产生大量有机酸，通过调节5-羟色胺等途径增强肠道蠕动，改善肠道动力，降低肠道pH值，抑制致病菌繁殖，改善肠道环境和胃肠道功能，进而缓解便秘的症状[14]。由此可见，维持肠道微生物稳态是脾主运化的重要生理功能。

FC在临床辨证中往往非独一证而是多种证型虚实夹杂并见，从脾论治便秘，耿学斯教授认为气滞津亏是FC的病理关键。脾虚失运，气机升降失调，肠道传化糟粕无力，导致排便量少，便时延长，排便不畅而使粪便滞结肠道，患者可伴有腹胀、痞满等气滞证候，如《济生方》云：“三焦气涩，运棹不行，于是乎蕴结肠胃之间，遂成五秘。”脾气不运亦不能为胃行其津液，肠道津亏无以濡润，则粪便质硬干结难排。临床上运用运脾滋阴法，通过运脾行气、滋阴润肠辨治便秘达到标本兼治[15]。方中玄参壮水治肠燥舟停之液干；麦冬益阴生津，在《药品化义》尚有“治虚人元气不运，胸腹虚气痞满”的补气之说，玄参、麦冬配伍，增液益气而水流舟行。火麻仁滋阴养血、润肠通便；枳实行气导滞、通导肠腑之积滞；白术甘温补虚，归脾、胃经，既可补气又兼健脾，脾气健运胃得以行其津液，肠道分泌旺盛，蠕动增强，津行肠润而运肠。白术配伍火麻仁可益气养阴润肠；白术配伍枳实，取枳术丸之意，益气行津濡润肠道，起到消补兼施的作用。槟榔辛温，与枳实共有辛润之药性，行气布津。诸药相合，共奏运脾行气、滋阴润肠之功，具有补重于消，寓消于补，以补为通的特点。

本研究通过观察脾虚便秘患者治疗前后肠道菌群特征，初步探究了中医脾主运化、肠道菌群及功能性便秘三者间的关系，并阐明肠润方治疗FC的潜在作用机制可能与提高肠道中乳酸杆菌、双歧杆菌及类杆菌等益生菌含量，抑制致病菌，优化便秘患者肠道菌群结构及肠道内环境相关，研究有利于进一步丰富运脾滋阴法的中医理论内涵，为中医中药防治便秘提供新思路。