超声引导下腋路臂丛神经阻滞麻醉复合帕瑞昔布钠在断指再植患者中的应用效果

李松

(商丘市立医院 麻醉科，河南 商丘 476100)

断指再植术通过将断离指体与血管重新吻合，整复皮肤、骨、肌腱、神经，恢复一定指体功能[1]。断指再植术作为一种精细手术，手术时间较长，对医生及麻醉要求较高。因此，针对断指再植术患者临床需采取有效麻醉方式以提高手术成功率。腋路臂丛神经阻滞麻醉(brachial plexus nerve block，BPNB)是临床较为常用的麻醉方式，适用于上肢及肩部手术[2]。帕瑞昔布钠属于非甾体类抗炎药物，具有抗炎、镇痛作用[3]。考虑超声引导下腋路BPNB复合帕瑞昔布钠用于断指再植术患者可取得较好的镇痛效果。本研究选取70例接受断指再植术治疗患者作为研究对象，探讨超声引导下腋路BPNB复合帕瑞昔布钠麻醉的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2020年12月商丘市立医院收治的70例接受断指再植术治疗的患者作为研究对象，根据治疗方法分为对照组与观察组，各35例。对照组接受超声引导下腋路BPNB，观察组接受超声引导下腋路BPNB复合帕瑞昔布钠。对照组男20例，女15例；年龄35～57岁，平均(46.56±4.28)岁；受伤至手术时间0.8～5.3 h，平均(3.08±0.92)h；美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级[4]Ⅰ级18例，Ⅱ级17例。观察组男22例，女13例；年龄32～59岁，平均(46.09±4.32)岁；受伤至手术时间1.0～5.1 h，平均(3.12±0.97)h；ASA分级Ⅰ级19例，Ⅱ级16例。两组性别、年龄、受伤至手术时间、ASA分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经商丘市立医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合断指再植术指征，即损伤程度较小，断指较完整；能够耐受长时间手术；自愿接受手术，无抗拒心理；②受伤至手术时间<6 h；③临床资料完整。(2)排除标准：①合并凝血功能障碍；②合并心、肝、肾等器官功能障碍；③合并自身免疫系统疾病；④合并精神疾病；⑤对麻醉药物存在禁忌证。

1.3 治疗方法

1.3.1对照组 接受超声引导下腋路BPNB。术前30 min接受0.5 mg阿托品(成都倍特药业股份有限公司，国药准字H32021535)、0.1 g苯巴比妥钠(遂成药业股份有限公司，国药准字H41025613)肌内注射，开通静脉通路，监测生命体征。取平卧位，双肩放松，受阻滞臂外展90°，前臂呈外旋肘位，手背向头部靠近，采用超声系统横跨腋动脉，压迫探头，改变腋静脉形式，确定腋动脉、静脉、桡静脉。采用超声对腋动脉进行显示，于外侧端进针，在超声引导下调整针角度，根据具体手术部位进行臂丛神经阻滞，每支神经周围注入5 mL 0.5 g·L-1盐酸罗哌卡因(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20163207)，总剂量为30 mL。术中维持采用0.2 μg·kg-1的瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143314)、4 mg·kg-1的丙泊酚(广东嘉博制药有限公司，国药准字H20163406)，术后将3 μg·kg-1的舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172)溶入100 mL 9 g·L-1的氯化钠溶液中，持续泵注，速率为2 mL·h-1。

1.3.2观察组 在对照组基础上联合帕瑞昔布钠(湖南科伦制药有限公司，国药准字H20173308)麻醉。于手术结束前30 min将40 mg帕瑞昔布钠用9 g·L-1的氯化钠溶液稀释成2 mL，静脉注射。术中麻醉维持同对照组。

1.4 观察指标(1)血流动力学。于麻醉前、麻醉10 min、手术结束时采用心电监护仪(北京翰林经纬科技有限公司，型号HWM-1型)对两组心率(heart rate，HR)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)进行监测。(2)疼痛评分。分别于术后2、8、24 h采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[5]对两组疼痛感进行评分，总分10分。分值越高表示疼痛感越重。

2 结果

2.1 血流动力学两组麻醉10 min、手术结束时HR、MAP水平较麻醉前升高，但观察组均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组血流动力学比较

2.2 疼痛评分两组术后2、8、24 h VAS评分升高，但观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组疼痛评分比较分)

3 讨论

断指再植术成功的关键在于断指血管、神经吻合，对手术准确度要求较高，术中麻醉尤为重要。血管吻合是一种缺血再灌注的微循环过程，研究指出，疼痛、情绪紧张、寒冷环境等均会影响血管吻合效果，若出现血液循环危象，极易导致组织坏死，手术失败[6]。因此，为确保手术效果，临床需采取合理、有效的麻醉。

HR是反应心脏跳动快慢的指标，心动过速、心动过缓均为人体心跳异常的表现，可影响机体血流动力学。MAP是指一个心动周期中每一瞬间动脉血压平均值，可体现心输出量及外周阻力，反映机体血流动力学情况[7]。本研究结果显示，观察组麻醉10 min、手术结束时HR、MAP水平均低于对照组，可见超声引导下腋路BPNB复合帕瑞昔布钠可稳定断指再植患者术中生命体征。分析原因在于，BPNB通过将麻醉药物注入臂丛神经干周围，以阻断其神经传导功能，与传统麻醉方案比较，该方案具有用药剂量小、不良反应少等优点。传统BPNB采用盲探式操作，定位神经依靠肌性、骨性结构或者搏动的动脉，该方法要求医生熟悉人体解剖结构。对神经定位属于接触式，易损伤神经，引发术后并发症。在超声引导下，神经阻滞定位准确，能够将神经干粗细、深度实时显像，看到穿刺针的相对位置，在接近神经的同时，尽可能避开重要神经、组织，减少术后相关神经并发症的发生。另一方面，在超声定位下，能够直观麻醉药物的扩散方向，确保麻醉药物充分浸润神经，神经阻滞成功率较高[8]。袁清华等[9]研究发现，超声引导下进行双侧腋路BPNB可有效避免损伤血管、神经，且可实时观察局部麻醉药物扩散情况，麻醉效果良好。这与上述结论一致。而腋路作为BPNB较为常用的入路方式，易于定位，可避免造成周围血管、胸膜损伤，并发症较少[10]。由于腋动脉深处存在桡神经，穿刺较为困难，因此，单纯腋路BPNB效果不甚理想，不利于术中血流动力学的稳定。帕瑞昔布钠是伐地昔布的非活性前体，进入人体后可快速转化为伐地昔布，可通过抑制环氧化酶-2活性来减轻神经末梢变态反应，缓解疼痛，且镇痛效果持久[11]。复合麻醉能够有效提高麻醉镇痛效果，避免疼痛影响手术进程，稳定术中生命体征，促使手术顺利完成。本研究结果显示，观察组术后2、8、24 h VAS评分低于对照组，可见超声引导下腋路BPNB复合帕瑞昔布钠可减轻断指再植患者术后疼痛。分析原因在于，帕瑞昔布钠主要通过中枢、外周双重机制对环氧化酶-2的生成产生抑制作用，具有高选择性，在发挥镇痛、抗炎作用的同时，可减少对血小板、胃黏膜及肾的影响，术后镇痛效果较理想[12]。且复合麻醉弥补了单纯入路神经阻滞麻醉的不足，能够有效延长麻醉镇痛时间，减轻术后疼痛。

综上所述，超声引导下腋路BPNB复合帕瑞昔布钠可稳定断指再植患者术中生命体征，减轻术后疼痛。