围手术期镇痛中帕瑞昔布的用药分析*

张 吉，罗 璨，冯 琳，孟 玲

南京医科大学第一附属医院，南京 210029

围术期疼痛管理是提高患者术后生活质量的重要问题。国际疼痛研究协会（IASP）将疼痛定义为“伴随着真正的或潜在的组织损伤，经常是主观的一种令人不愉快的感觉和情感体验”[1]。术后疼痛是由于疾病或手术造成组织损伤后出现的复杂的生理心理反应，几乎是每个手术患者必须面对的问题，主要集中在术后24～48 h。现阶段镇痛的方法主要是药物止痛和辅助止痛疗法。

镇痛药主要有两类。第一类镇痛药，即阿片类镇痛药，典型的镇痛药为阿片生物碱类（吗啡morphine等）与人工合成品（哌替啶pethidine、芬太尼fentanyl等）。第二类镇痛药，称为非甾体类镇痛抗炎药物（NSAIDs），常用的有塞来昔布（celebrex）、美洛昔康（meloxicam）、帕瑞昔布（parecoxib）等。

注射用帕瑞昔布是全球第一种注射用COX-2抑制剂，临床可用于手术后疼痛的短期治疗。帕瑞昔布是一种前体药物，通过肌内或静脉给药后，在体内迅速转变为其活性成分——伐地昔布(valdecoxib)。伐地昔布是高特异性COX-2抑制剂，具有极强脂溶性，所以高度分布于脑脊液中，因此可强效镇痛。帕瑞昔布不仅可单独用于轻、中度疼痛，如为重度疼痛，可在使用帕瑞昔布的基础上加用阿片类药物，减少阿片类药物用量及其不良反应，有较好的临床安全性。

研究围手术期帕瑞昔布及其他镇痛药物使用情况，探索不同手术、不同患者的联合用药的种类、剂量、给药途径及给药时间的最佳组合，以推进围术期镇痛药物的合理应用[2]。

1 方 法

随机抽取2010年上半年我院使用帕瑞昔布的手术病历共100份，男性35例，女性65例，年龄18～80岁。填写围手术期使用镇痛药物调查表。项目包括姓名、性别、年龄、住院号、术前诊断、手术名称、麻醉方式、围手术期使用镇痛药物的名称、剂型、用法、给药途径、疗程、术后3天的VAS评分和不良反应等，对部分数据进行统计和分析。

2 结 果

2.1 基本情况

2.1.1 围手术期镇痛药使用患者、年龄分布情况位于20～80岁之间的年龄段有97例，表明这部分患者对镇痛需要较大，是镇痛研究的主要人群,这也与手术患者的年龄分布相一致。其中以40～49岁年龄区间最为突出，共30例，表明这个年龄段是手术的高发人群，反映了镇痛需求的大小随年龄段成正态分布。

2.1.2 手术种类统计情况 本次抽取的2010年1月～6月的手术病历共100份，包括骨科手术病历36份，普外科手术病历38份，妇科手术病历26份。其中骨科手术和普外科手术所占比例较高。

2.2 围术期镇痛药使用概况

2.2.1 术前镇痛药物使用概况 术前使用的镇痛药物主要是曲马多（tramadol）和塞来昔布，前者属于阿片类药物，后者属于NSAIDs类药物。病例中5例术前三天使用镇痛药物的均为骨科病人，且有1例是联合使用2种药物。

2.2.2 术中镇痛药物使用概况 术中89例联合应用镇痛药，其中联用2～3种镇痛药最为普遍，占85%。这个结果与目前其他临床研究结果类似，符合当前的趋势。但是也有个别病例合用药品种数多达5～6种，这与病人的体质、所患病种多有很大关联性。

100例术中用药有58例术中使用帕瑞昔布，69例使用芬太尼，61例使用瑞芬太尼（remifentanil），35例使用氟比洛芬酯，3例使用曲马多。口服NSAIDs类镇痛药如塞来昔布有3例。另外，使用布托啡诺（butorphanol）的有1例。表明术中所用镇痛药物品种较多，且术中阿片类镇痛药物的使用相当频繁，以芬太尼、瑞芬太尼最为多见。

2.2.3 术后镇痛药物使用概况 100例患者中，术后使用镇痛药物的有66例，除36例单用一种镇痛药外，尚有30例联合使用镇痛药。其中，联用2种或3种镇痛药物最为普遍，达27例。100例患者中，42例手术的患者术后使用帕瑞昔布，53例使用曲马多，13例使用塞来昔布，12例使用哌替啶，9例使用芬太尼，这说明我院术后所用镇痛药物品种较为丰富，且阿片类镇痛药物的使用率仍然占较大比重。

2.3 帕瑞昔布使用情况

2.3.1 帕瑞昔布基本使用情况 由图1可知:①在围手术期内，注射用帕瑞昔布的使用时间主要集中在术中和术后两个阶段。其中，术中注射用帕瑞昔布的达58例，术后使用者为42例。这可能与术后疼痛的发生时间主要集中在术后24～48 h有关。②围手术期内，其中有93例给予40 mg的帕瑞昔布，7例使用80 mg的帕瑞昔布。40 mg的帕瑞昔布为推荐剂量，因此大部分病人使用该剂量。③帕瑞昔布的给药途径中，肌肉注射有8例，静脉注射有6例，静脉滴注有86例，符合临床常用的给药途径。

图1 围术期帕瑞昔布基本使用情况图

2.3.2 术中帕瑞昔布合并用镇痛药情况 58例术中使用帕瑞昔布的患者中，有42例联用2～3种其他镇痛药。其次有7例联合应用1种其他镇痛药，并有9例单独应用帕瑞昔布。相对于以上结果，联用4种其他镇痛药的情况极少发生。

在术中使用帕瑞昔布的58例中，有45例合用芬太尼，42例合用瑞芬太尼，15例合用氟比洛芬酯，11例合用曲马多，2例合用哌替啶，还有1例合用布托啡诺。帕瑞昔布合并用阿片类镇痛药的比例显著高于NSAIDs类镇痛药。

2.3.3 术后帕瑞昔布合并用镇痛药情况 42例术后使用帕瑞昔布，高达16例单独应用帕瑞昔布，另外11例联用1种其他镇痛药，7例联用2种其他镇痛药。术后使用帕瑞昔布的病例中，仅用帕瑞昔布1种镇痛药的患者占最高比例，其次是联用1或2种其他镇痛药，而同时应用3～4种其他镇痛药的情况则极为罕见。

在术后（包括术后当天和术后3天）使用帕瑞昔布的42例，18例合用曲马多，13例使用塞来昔布，另外，分别有3例合用芬太尼和美洛昔康；分别有1例合用布托啡诺、布洛芬（ibuprofen）、对乙酰氨基酚（acetaminophine）和哌替啶。曲马多、塞来昔布是帕瑞昔布联合使用最广泛的药物，而作为同类产品的氟比洛芬酯，由于其效果与帕瑞昔布相似，一般极少与帕瑞昔布同时使用[3]。

3 讨 论

3.1 术后镇痛现状

术前使用镇痛药物的有5例，全部集中在骨科。术后采取镇痛措施的人群中，骨科术后使用镇痛药者占绝大多数。两者同时表明骨科手术前后患者对镇痛要求迫切。骨科疼痛不是一个单独的疾病，而是许多疾病的常见和共有的症状，疼痛部位准确，尤以运动时疼痛最为难耐。

术中和术后均有较高的联合使用镇痛药的比例。但术中联用镇痛药的种类集中在1～4种，尤以3种和4种多见。而术后联用镇痛药的种类集中在1～3种，以单用一种最普遍。术后镇痛趋势以多个阶段、多种途径、多种药物联合应用的模式镇痛为主，并且代表术后镇痛技术的主要发展方向。阿片类镇痛药和非甾体类镇痛抗炎药在术中和术后两个阶段均占有较大比重，且多为合并用药。相关研究显示，术毕静脉给予帕瑞昔布（特耐）40 mg有一定镇痛作用，但是非甾体类镇痛抗炎药镇痛疗效较弱,尤其是有手术切口更不适合单独使用[4]。所以，我院联用阿片类镇痛药和非甾体类镇痛抗炎药的做法是比较可取的。

3.2 帕瑞昔布的合理应用

3.2.1 给药时间 在围手术期，使用帕瑞昔布的时间主要集中在术中和术后两个阶段。值得提出的是帕瑞昔布除了镇痛作用强、副作用小的优点外，起效也很快:静注7 min就能起效且持久，疗效维持长达12 h，因此建议临床连续使用不超过3天。根据研究结果可知注射用帕瑞昔布的给药时间符合法定依据和临床经验。

3.2.2 给药剂量 围手术期帕瑞昔布的给药剂量只有40 mg和80 mg两种，大部分病例均使用推荐剂量40 mg的帕瑞昔布，只有7例患者使用高剂量80 mg的帕瑞昔布。究其原因，可能是由于较高剂量的帕瑞昔布、其他COX-2抑制剂以及非甾体抗炎药可能增加不良反应发生率，用药持慎重态度。对接受帕瑞昔布治疗的病例在剂量增加后应进行评估，在剂量增加而疗效并未随之改善时，应考虑其他治疗选择。根据控制症状的需要，在最短治疗时间内使用最低有效剂量，可以使不良反应降到最低。

3.2.3 给药途径 静脉滴注是注射用帕瑞昔布最常使用的给药途径。在术后疼痛主要发生的时间静脉滴注帕瑞昔布，能够在减少阿片类药物用量的基础上提供更好的镇痛效果，且不增加不良反应[5]。

3.2.4 联合用药 目前用于术后镇痛的主流药物是阿片类和NASIDs类。阿片类镇痛药与NASIDs类药物联合应用相当普遍，帕瑞昔布术中与芬太尼、瑞芬太尼合用，术后与曲马多、塞来昔布合用；术中使用帕瑞昔布的病例中，联用2种或3种其他镇痛药的患者占绝大多数。其次联用1种其他镇痛药，而单独应用帕瑞昔布解除疼痛的病例占少数。术后使用帕瑞昔布的病例中，仅用帕瑞昔布一种镇痛药镇痛的患者占最高比例，其次是联用1或2种其他镇痛药。

4 结 语

疼痛治疗的目的是持续、有效地消除疼痛；限制药物的不良反应；将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；最大限度地提高生活质量。目前种种数据均显示，术后镇痛并不理想，大多数患者仍存在术后镇痛不足的问题，故对疼痛的治疗意识和治疗力度亟待加强。

帕瑞昔布是全球第一种注射用高选择性COX-2抑制剂[6]，此药在围术期的应用价值主要在于:中小型手术可单独用于术后镇痛；大手术时与阿片类或曲马多合用，起到降低阿片剂量和多模式镇痛作用；抑制痛觉超敏，预防术后急性疼痛转变为慢性疼痛。大量临床研究表明，帕瑞昔布用于妇科、骨科、普外科等临床科室术后镇痛起到了良好的效果[7]。其在临床中有望成为术后镇痛的基础用药。

[1]赵 欣，于布为.疼痛机制研究进展 [J].上海医学，2007，30（6）:462-5.

[2]宋先荣，艾艳秋.术后镇痛研究的进展 [J].医学综述，2009，15（5）:778-81.

[3]段砺瑕，李晓玲.氟比洛芬酯注射液的药理作用及临床应用[J]. 中国新药杂志，2004，13（9）:851-2.

[4]邓新波，许太武，孙 臻，等.帕瑞昔布钠治疗术后疼痛的临床观察[J]. 昆明医学院学报，2010，31（3）:62-4.

[5]黄世杰.非甾体抗炎药在超前镇痛中的作用[J].国外医学·药学分册，2004，31（4）:162-5.

[6]Dalpiaz AS,Peterson D.Parecoxib∶a shift in pain managenment[J].Expert Rev Neurother,2004,4(2)∶165-7.

[7]胡美玲，姜丽华.帕瑞昔布围术期镇痛应用的研究进展[J]. 中国医院用药评价与分析，2012，12（3）:285-8.