床头抬高20°～25°对重症哮喘合并呼吸衰竭机械通气患者的影响

唐静

(许昌市人民医院 重症医学科，河南 许昌 461000)

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是机械通气患者常见的严重并发症之一。重症哮喘合并呼吸衰竭通常需采取机械通气辅助治疗，是VAP的高危人群。资料显示，欧美国家重症加强护理病房(intensive care unit，ICU)患者中VAP的发病率为2.5%～40.0%，病死率达13.0%～25.2%，我国ICU患者中VAP的发病率、病死率分别为9.7%～48.4%和21.2%～43.2%，VAP已成为威胁ICU重症患者生命安全的重要因素[1]。2011年《三级综合医院评审标准(2011年版)》将VAP预防作为重症医学质量监测和医院感染控制质量的重要指标。因此，采取科学有效的VAP预防措施已成为ICU面临的一项艰巨任务。有研究发现，减少口腔、胃内细菌定植，避免误吸、反流是预防VAP发生的关键，而抬高床头是主要措施之一[2]。此外，重症哮喘是临床常见疾病，主要与接触过敏原、家族遗传、呼吸道感染及精神等因素相关，具有易复发、病程长等特点，易引起气道动力、肺力学发生变化，造成通气障碍，引起呼吸衰竭，通常需机械通气辅助治疗以改善肺通气功能。但受长期机械通气影响，肢体活动受限，患者发生压力性损伤的风险升高。有研究指出，合理抬高床头角度有助于降低皮温变化幅度，对压力性损伤的预防具有积极意义[3]。本研究选取92例重症哮喘合并呼吸衰竭机械通气患者作为研究对象，探讨床头抬高20°～25°对VAP及压力性损伤的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2020年7月许昌市人民医院收治的92例重症哮喘合并呼吸衰竭机械通气患者作为研究对象。根据收治时间分为对照组(2018年1月至2019年3月)与观察组(2019年4月至2020年7月)，各46例。观察组男24例，女22例；年龄21～68岁，平均(48.56±6.11)岁；机械通气方式气管插管28例，气管切开18例。对照组男25例，女21例；年龄20～67岁，平均(47.10±6.56)岁；机械通气方式气管插管30例，气管切开16例。两组性别、年龄、机械通气方式比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经许昌市人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①重症哮喘合并呼吸衰竭；②机械通气时间≥24 h；③患者家属签署知情同意书。(2)排除标准：①终末期需抢救或极度衰弱等床头抬高禁忌；②处于妊娠期；③合并其他急慢性严重疾病。

1.3 干预方法所有患者入院后早期使用糖皮质激素，短期应用β2受体激动剂及小剂量茶碱缓解支气管痉挛，同时补充液体，视病情及时给予气管插管及机械通气，期间给予两组以下干预措施。制作翻身卡，每2 h翻身拍背1次，操作后详细记录；保持室内温度处于24～26 ℃；温水擦浴，每日2次，及时更换被污染床单和衣物，确保皮肤和床单干净整洁；保持呼吸道通畅，若出现痰鸣音，根据吸痰指征，及时进行吸痰处理；规范性无菌操作，严格手卫生；定时人工气囊压力检测，每4 h检测1次，压力维持在2.45～2.94 kPa；注意口腔护理，每日4次，确保口腔清洁；常规VAP、压力性损伤干预措施；使用气垫床，采用床头抬高标尺，确保床头抬高准确性。两组床头抬高角度不同，对照组床头抬高30°～45°，观察组床头抬高20°～25°，两组均干预至患者出院。

1.4 观察指标(1)机械通气时间、ICU入住时间。(2)VAP及压力性损伤发生率。VAP评估标准[4]为胸部CT或X线显示进展性或新出现的实变影、磨玻璃影或浸润影，并符合下列3项中的至少2项：①发热，体温>38 ℃；②外周血白细胞计数<4×109L-1或>10×109L-1；③脓性气道分泌物。压力性损伤评估[5]：Ⅰ期为局部皮肤完整，可见压之不褪色局限性红斑，多发于骨隆突等易受压处；Ⅱ期为部分皮质缺失，伴随真皮层暴露，创面呈粉色或红色，周围无坏死组织，也可表现为破损的或完整的浆液性水疱，无深部组织和脂肪暴露；Ⅲ期为全层皮肤组织缺损，肉眼可见肉芽组织、皮下脂肪及边缘内卷，但无肌腱、肌肉及骨骼暴露；Ⅳ期为全层皮肤及组织缺损，可触及肌腱、筋膜、肌肉及骨骼，出现腐肉和(或)焦痂，存在窦道和(或)潜行。(3)两组床头抬高时、抬高后30、60、90、120 min骶尾部温度及平均动脉压(mean artertal pressure, MAP)变化。

2 结果

2.1 临床指标两组机械通气时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组ICU入住时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床指标比较

2.2 VAP、压力性损伤发生率观察组VAP发生率低于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组压力性损伤发生率低于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)，且压力性损伤均为Ⅰ期。见表2。

表2 两组VAP、压力性损伤发生率比较[n(%)]

2.3 骶尾部温度、MAP变化不同时间点两组MAP比较，差异无统计学意义(P>0.05)。床头抬高时两组骶尾部温度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；抬高后30、60、90、120 min，两组骶尾部温度均高于床头太高时，且观察组各个时间点骶尾部温度低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3、4。

表3 不同时间点两组骶尾部温度比较

表4 不同时间点两组MAP比较

3 讨论

近年来，VAP的预防与治疗已得到广泛关注，但其发病率、病死率仍处于较高水平。本研究显示，观察组VAP发生率低于对照组，差异无统计学意义。原因可能在于，VAP防控受到医院内感染防控的重视，为避免感染发生，加大医院感染防控护理措施；注重床头抬高角度可减少误吸、反流，进一步降低VAP的发生风险。2018年卫生指南指出在无禁忌证的情况下，临床依从性不佳，并缺乏高质量、大样本的对照研究，机械通气患者床头抬高20°～45°的有效性和可行性受到质疑[6]。姜红卫等[7]研究发现，400例机械通气患者床头抬高20°～25°或30°～45°，对VAP的发病率无影响。本研究结果发现，过度增加床头抬高角度对VAP的预防并无优势。

有研究报道，ICU患者压力性损伤发生率为14.3%～51.0%，而骶尾部是高发部位[8]。本研究结果显示，观察组压力性损伤发生率低于对照组，差异无统计学意义，可能与样本量过小相关，但观察组压力性损伤发生例数少于对照组，考虑原因可能为床头过度抬高致上部肢体重力下移，增加骶尾部承受压力，导致局部组织受压充血，皮肤温度增加。而床头轻微抬高，在降低误吸、反流的同时，不会增加局部受力，利于减轻损伤。有研究提出，皮肤温度可作为压力性损伤早期预警指标[9]。杨桂平等[10]研究报道，床头抬高角度对骶尾部皮温有一定影响，不过度抬高床头对减轻皮温变化有影响。本研究动态监测骶尾部皮温变化，结果显示，抬高后30、60、90、120 min观察组骶尾部温度低于对照组。原因可能在于过度抬高床头可导致局部组织受压充血，皮温升高，压力性损伤的发生可能与此相关。本研究结果显示，观察组ICU入住时间短于对照组，表明床头抬高20°～25°可加快重症哮喘合并呼吸衰竭机械通气患者的康复进程，VAP、压力性损伤等并发症的减少对促进预后和康复进程至关重要。MAP是反映血流动力学的重要指标之一，有研究发现床头抬高角度可能影响机械通气患者的MAP变化[8]。本研究结果显示，不同时间点两组MAP比较，差异有统计学意义，提示床头抬高20°～25°或30～45°，可引起动脉血压的异常变化。

综上所述，床头抬高20°～25°有助于促进重症哮喘合并呼吸衰竭机械通气患者的康复进程，减少VAP及压力性损伤的发生，降低骨突处温度，且不会对骨突处血压造成不良影响。