D-二聚体水平监测对恶性肿瘤患者静脉血栓栓塞症的诊断价值分析

李杏欢 徐稳深

静脉血栓栓塞症属于静脉中血液的异常凝结,导致患者的血管造成阻塞。静脉血栓栓塞症属于静脉回流障碍疾病的一类［1］。本病常急性发作,尤其是急性静脉血栓栓塞症常见［2］。静脉血栓栓塞症发病隐匿、致死致残率高,危害极大,因此,早期发现和干预可以有效降低住院患者的事故风险。建立系统的预防和治疗系统及快速判断和治疗高危静脉血栓形成是实现这一目标的重要环节［3］。恶性肿瘤术后患者血浆D-二聚体的阳性率显著低于未治疗组的恶性肿瘤患者,这可能是由于血浆D-二聚体水平的降低或消失所致［4］。同时肺栓塞患者包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、肿瘤栓塞等多种病因,其中血栓栓塞最为常见。本研究以恶性肿瘤患者作为研究对象,探讨D-二聚体水平监测对恶性肿瘤静脉血栓栓塞症患者中的诊断价值,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年2 月～2020 年2 月 本院恶性肿瘤患者330 例作为研究对象,男196 例,女134 例；年龄21～78 岁,平均年龄(58.43±22.14)岁。按照是否合并静脉血栓栓塞分为静脉血栓栓塞症组(36 例)和非静脉血栓栓塞症组(294 例)。

1.2 方法 监测所有患者的D-二聚体水平,采用2 ml真空采血管收集患者的静脉血。将0.108 mmol/L(3.2%)柠檬酸钠置于收集的静脉血中进行抗凝,按照1∶9 的比例设定抗凝剂和血液,充分混合后将样品置于室温18～25℃。在采集后2 h 内选择测定样品的时间,在2500 r/min 下离心约15 min 后除去上层中的血小板血浆,血浆D-二聚体通过离子增强免疫比浊法用自动凝血分析仪测定。

1.3 观察指标 比较两组患者肿瘤类型、D-二聚体水平,统计静脉血栓栓塞的发生部位。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 ()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肿瘤类型比较 静脉血栓栓塞症组肺癌、乳腺癌发生率高于非静脉血栓栓塞症组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组肿瘤类型比较［n(%)］

2.2 两组D-二聚体水平比较 静脉血栓栓塞症组D-二聚体水平明显高于非静脉血栓栓塞症组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组D-二聚体水平比较 (,mg/L)

表2 两组D-二聚体水平比较 (,mg/L)

注：与非静脉血栓栓塞症组比较,aP＜0.05

2.3 静脉血栓栓塞的发生部位 下肢静脉血栓栓塞24 例(66.67%),上肢静脉血栓栓塞6 例(16.67%),颈内静脉血栓栓塞4 例(11.11%),肺动脉血栓栓塞2 例(5.56%)。见表3。

表3 36 例静脉血栓栓塞的发生部位(n,%)

3 讨论

D-二聚体是体内血栓形成的标志物,已被广泛用于血栓性疾病的诊断和监测。大多数人的体内纤溶酶和抑制酶处于动态平衡状态,使血液循环正常化。而当患者身体处于凝结状态时其会形成交联的纤维蛋白并激活纤维蛋白溶解系统。纤维蛋白溶解系统包括4个主要部分。当形成交联纤维蛋白时纤溶酶原被激活,并在纤溶酶原激活剂的作用下转化为纤溶酶原。纤溶酶将交联的纤维蛋白分解成各种可溶性片段,形成D-二聚体。D-二聚体水平增加表明体内纤维蛋白降解的过程很频繁,可以用作高纤维蛋白高浓缩性和裂解性的指标之一。健康人外周血中的凝血和纤维蛋白溶解系统彼此不同,相互制约,因此两个系统的激活度处于低状态。同时,血浆中的D-二聚体也处于相对较低的水平。实验证明,许多临床症状评分较低的患者结合D-二聚体检测可以安全排除30%～50%的可疑深静脉血栓形成(DVT)患者,并避免进一步的影像学检查。在临床上,使用DVT 可能性评分(Wells 评分)：癌症活动(1 分)；活动受限,瘫痪或近期下肢石膏固定术(1 分)；卧床超过3 d 或4 周且过度手术(1 分)；局部压痛(1 分)；整个下肢肿胀(1 分)；患侧小腿肿胀超过3 cm(1 分)；压抑水肿(1 分)；继发浅表静脉暴露(1 分)；术后并发症发生率(1 分)；其他诊断为非DVT 的可能性很高(-2 分)。DVT 风险：Wells 得分≥3 分为高风险；Wells 得分1～2 为中风险；Wells 分数≤0 分为低风险。

非洲裔美国人的静脉血栓栓塞症发病率是亚洲人的5 倍,而欧洲人和西班牙裔人的静脉血栓栓塞症处于中等水平。这种差异可能与遗传多态性和环境因素有关［5］。吸烟、饮酒、减少运动和肥胖等生活方式也与静脉血栓栓塞症有关。静脉血栓栓塞症的危险因素包括住院期间活动减少,与其他疾病状态(例如感染、总体状况不佳和长期身体不动)结合［6］。国家综合癌症网络的指南建议,静脉血栓栓塞症患者应在确诊后至少在急性期接受5～7 d 治疗,并选择静脉使用普通肝素,如低分子量肝素甚至磺达肝素。低分子量肝素或华法林可用于治疗慢性期。静脉血栓栓塞症患者的治疗时间至少3～6 个月,肺栓塞患者的治疗时间至少6～12 个月［7］。静脉血栓栓塞和肺动脉栓塞的近端患者可以单独使用低分子量肝素治疗6 个月。由于缺乏低分子肝素治疗超过6 个月的临床研究,应根据临床实践判断是继续低分子肝素治疗还是6 个月后改用华法林治疗［8］。静脉血栓栓塞症复发与性别之间也有一定关系。在一项新发表的男女静脉血栓栓塞症复发率研究中,对330 例静脉血栓栓塞症患者进行了随访,女性患者的静脉血栓栓塞症复发率为9.1%,而男性患者的为19.7%［9］。结果表明,男性患者静脉血栓栓塞症复发的可能性高于女性患者。当生理或病理因素导致体内平衡破坏时,稳定的凝血系统将迅速激活并导致纤溶系统功能增强。此时,血浆D-二聚体浓度将相应变化并不同程度增加。目前,D-二聚体对静脉血栓栓塞症排除诊断的公认临界值为500 μg/L。然而,在老年患者中血浆D-二聚体水平通常会升高,会导致在排除老年患者静脉血栓栓塞症诊断中错误使用临界值,出院后约有1/3 的静脉血栓栓塞症在肿瘤患者中发生［10］。主要危险因素包括：①患者年龄在>65 岁；②静脉血栓栓塞症的主要部位是胃肠道、前列腺、肺、卵巢、子宫等；③晚期肿瘤；④合并充血性心力衰竭；⑤体质量指数≥25 kg/m2；⑥伴有腹腔积液；⑦血小板>400×109/L,白蛋白<3 g/dl。国家综合癌症网络建议对高危术后患者进行至少4 周的预防性抗凝治疗。一项随机、双盲、安慰剂对照研究表明,接受晚期低分子肝素预防性晚期癌症化疗的患者血栓形成的发生率显着低于安慰剂组。本研究结果显示,静脉血栓栓塞症组肺癌、乳腺癌发生率高于非静脉血栓栓塞症组,差异有统计学意义(P＜0.05)。由此说明D-二聚体水平监测在肿瘤类型的检测中有积极作用,可有效提高肺癌和乳腺癌的检出率。本研究中,静脉血栓栓塞症组D-二聚体水平明显高于非静脉血栓栓塞症组,差异有统计学意义(P＜0.05)。下肢静脉血栓栓塞24 例(66.67%),上肢静脉血栓栓塞6 例(16.67%),颈内静脉血栓栓塞4 例(11.11%),肺动脉血栓栓塞2 例(5.56%)。

综上所述,D-二聚体水平监测结合临床概率评估和影像学检查,有助于排除可疑的静脉血栓栓塞症。