单纯肿瘤摘除术和部分胰腺切除术治疗胰岛素瘤对患者血糖水平及预后的影响

李 冰，周慧超，王庆广

(山东省淄博市第一医院, 山东 淄博 255000)

胰岛素瘤是由于胰岛β细胞瘤或β细胞增生，导致胰岛素分泌过多而引起低血糖症，临床症状和体征主要表现为中枢神经系统受到抑制和交感神经系统兴奋，如乏力、头痛、面色苍白、心悸、恶心等，甚至是昏迷[1]。研究发现，胰岛素瘤的发生率约为4/100万，在临床较为罕见，但作为功能性的神经内分泌肿瘤，胰岛素瘤在早期有明显的症状，包括低血糖导致的中枢神经糖缺乏、三联症等[2]。数据资料显示，约有70%～80%的胰岛细胞肿瘤为胰岛素瘤[3]。胰岛素瘤易被误诊为癫痫、反应性低血糖等进行治疗，而长期误诊治疗会造成中枢神经系统损伤的不可逆，并且发生肿瘤恶变，增加治疗的难度。对于胰岛素瘤的治疗，手术切除是临床最为有效的治疗方法。本文旨在分析单纯肿瘤摘除术和部分胰腺切除术治疗胰岛素瘤对患者血糖水平及预后的影响，以期为胰岛素瘤的外科治疗提高辅助参考。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2017年1月至2020年1月在我院诊治的胰岛素瘤患者80例作为研究对象，其中男30例，女50例。纳入标准：临床确诊为胰岛素瘤，且均接受手术治疗。排除标准：①壶腹周围癌、胰腺癌体积其他部位的恶性肿瘤者；②异位胰腺者；③慢性胰腺炎以及胰腺囊性肿瘤者；④对单纯肿瘤摘除术和部分胰腺切除术有手术禁忌证者。两组的性别、年龄、手术时间、TNM分期、肿瘤分化程度、肿瘤位置等各项资料比较，均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2方 法:所有患者采取仰卧位，采用上腹部横切口或者是弧形切口，对肋角狭窄者采用左上腹正中旁切口或加左侧横切口。对于术前已经确定肿瘤部位者，不仅需要探查肿瘤，还要探查整个胰腺，以便发现多发病灶，此外还需要探查肝脏是否发生转移，取靠近门静脉三角处的肿大淋巴结以做活检。对于术前未确定肿瘤部位者，术中需要仔细、耐心、广泛地探查整个胰腺，且需做十二指肠右侧切口，分离十二指肠和胰头部，并切开胰体尾下缘腹膜，分离胰尾部，有时还需要分离肠系膜上血管，以便对胰腺头、体、尾和钩突部施行全面探查，若扪及质地稍硬且呈现褐红、暗红或褐黄色，表面或周围有密集的小血管，和正常胰腺组织(淡黄色)对比明显者，则需在切除后送冰冻切片以进行确诊。43例行单纯肿瘤切除术，适用于单发、良性、浅表且较小的胰岛素瘤。37例行部分胰腺切除术，包括胰体、尾部切除术和胰头十二指肠切除术，胰体、尾部切除术适用于肿瘤位于胰体、尾部，边界不清晰、较深较大、良恶性难以分辨，或者多发者；胰头十二指肠切除术适用于肿瘤位于胰头部，位置较深，解剖关系复杂者。

1.3观察指标:①于术前、术后1d、术后3d、术后5d、术后7d、术后30d空腹抽取患者外周静脉血5mL，采用转速3000转/min的离心机进行15min的离心处理，取其血清待测(-70℃)。采用葡萄糖氧化酶法检测血糖水平，包括空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)、糖化血红蛋白(glycated hemoglobin-A1c,HbA1c)。②术后对患者进行随访观察记录短期(3个月内)和长期并发症(3个月以上)发生情况。

2 结 果

2.1血糖水平比较:FBG的时点、组间、时点间的差别及分组与时间的交互作用，均有统计学意义(P<0.05)，HbA1c的时点、组间、时点间的差别及分组与时间的交互作用，均无统计学意义(P>0.05)；事后LSD-t显示，摘除组术后1d的FBG与术前比较明显升高(P<0.05)，术后30d的FBG与术前比较明显升高(P<0.05)，切除组的FBG术后1d、3d、5d、7d、30d与术前比较均明显升高(P<0.05)，术后1d、3d、5d、7d摘除组的FBG与切除组比较均较低(P<0.05)。见表2。

表2 两组不同时点血糖变化比较

2.2并发症发生情况比较:摘除组术后短期并发症发生率为27.91%，与切除组的21.62%比较，无统计学意义(P>0.05)，见表3。摘除组术后长期并发症发生率为16.28%，与切除组的48.65%明显较低(P<0.05)，见表4。

表3 两组术后短期并发症发生情况n(%)

表4 两组术后长期并发症发生情况n(%)

3 讨 论

胰岛素瘤又称之为内源性高胰岛素血症，其病理过程主要为分泌以及合成胰岛素过多，导致血浆中的胰岛素水平呈现为绝对升高，而胰岛素会抑制分解肝糖原，导致血糖来源的减少，同时胰岛素还会促进肌肉组织对糖的利用，导致血糖的减少，因此胰岛素瘤临床表现主要为血浆中低血糖以胰岛素过多[4]。低血糖会导致体内过度释放儿茶酚胺，并对中枢神经系统造成影响。目前临床上对胰岛素瘤的治疗主要采取手术以将肿瘤彻底切除，从而预防激素分泌过多而导致的肿瘤转移和恶变。对于手术的选择，需要根据肿瘤的大小、数量、性质、部位以及和周围重要管道的关系等确定。胰岛素瘤常见的手术方法有部分胰腺切除术以及单纯肿瘤摘除术。而由于胰岛素瘤90%是良性病变，而手术治疗的基本原则是采用最小的创伤将病灶彻底切除，因此对于良性病变的胰岛素瘤尽量采用单纯肿瘤摘除术[5,6]。

大脑能量主要来源于葡萄糖，而脑细胞对葡萄糖的储存能量有限，只能维持大脑几分钟的活动能量需求，若得不到持续的葡萄糖供给，会出现饥饿、头痛、焦虑，甚至昏迷等症状。胰岛素瘤患者的交感神经由于受到低血糖的刺激，会增多分泌儿茶酚胺，刺激分泌胰岛素，使血糖增加，同时儿茶酚胺还会对β肾上腺素能受体其作用，导致发生血压升高、心慌、烦躁不安等交感神经兴奋等症状[7]。交感神经性分的严重程度取决于血糖水平的下降程度，以及低血糖的持续时间[8]。因此对胰岛素瘤患者血糖水平进行监测，对疾病的治疗具有重要意义。HbA1c由血清中的糖类和红细胞中的血工蛋白结合而产生，其形成是一种不可逆的糖化反应，在临床上HbA1c可以用来评估血糖控制效果和血糖水平。本文研究中，摘除组术后1d的FBG与术前比较明显升高，术后30d的FBG与术前比较明显降低，切除组的FBG术后1d、3d、5d、7d、30d与术前比较均明显升高，术后1d、3d、5d、7d摘除组的FBG明显低于切除组，术后1d、3d、5d、7d、30d两组HbA1c均无变化，且摘除组的HbA1c与切除组比较无差异。研究结果表明部分胰腺切除术后患者血糖水平有所升高，而单纯肿瘤摘除术后患者血糖水平变化相对于部分胰腺切除术较小，采取单纯肿瘤摘除术血糖水平变化小于部分胰腺切除术。

本文研究结果显示，摘除组术后短期并发症发生率(27.91%vs21.62%)与切除组的比较无差异；摘除组术后长期并发症发生率(16.28%vs48.65%)明显低于切除组，长期并发症中摘除组的新发糖尿病发生率(6.98%vs29.73%)明显低于切除组。研究结果表明，术后短期二者的安全性相当，术后长期采用单纯肿瘤摘除术相对更安全。分析原因可能在于[9]：胰岛素瘤多数是良性肿瘤，不管是采取部分胰腺切除术，还是采用单纯肿瘤摘除术，手术的操作均较小，可尽量将正常胰腺组织保留住，并且能够使胃肠道的原有结构保持住，对消化功能以及外分泌功能的影响相对较小；胰岛素瘤多数在胰腺尾部和胰腺体，对这两个部位进行手术操作更导致发生新发糖尿病，但单纯肿瘤摘除术能够较大程度将正常胰腺组织保留，因此其发生新发糖尿病的风险相对较低。

综上所述，治疗大小合适的胰岛素瘤，采取单纯肿瘤摘除术血糖水平变化小于部分胰腺切除术，患者生存时间也相对较长，且术后长期并发症相对较少。