生物型加长柄髋关节置换对高龄不稳定股骨转子间骨折围术期指标及术后恢复的影响

陈挺霖，林久灶，黄聿峰，黄长智，柯铭锋

(宁德师范学院附属宁德市医院骨一科，福建 宁德 352100)

股骨转子间骨折指发生于小转子至股骨颈基底部间的骨折，好发于高龄人群，其中约65%为不稳定型骨折，加上骨质疏松(osteoporosis，OP)等因素影响，闭合复位内固定的效果较为有限且并发症较多，容易对康复速度和髋关节功能造成不利影响[1,2]。近年来髋关节置换术应用逐渐增多，目前常用假体包括骨水泥型和生物型两种，其中骨水泥型可获得即可稳定效果，但毒性反应较为常见，加上高龄患者常合并其它基础疾病，围术期并发症和死亡发生风险更高，因此合理选择假体材料是髋关节置换治疗需要面临的难题。邓煜等[3]研究表明生物型加长柄髋关节置换治疗老年不稳定性转子间骨折可明显缩短手术时间，减少术中出血量和术后并发症，本研究主要观察其对患者围术期指标及术后恢复的影响，为临床推广应用提供更多循证医学证据。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2014年4月至2019年4月我院收治的不稳定股骨转子间骨折248例为样本开展前瞻性研究，均医院伦理委员会批准后，对患者按照入院时间为序进行编号并采用简单随机分组法分为两组各124例。生物型组中男性54例，女性70例，年龄为75～94岁，平均(82.65±9.37)岁，体质量指数(BMI)为18.2～34.9kg/m2，平均(23.18±2.86)kg/m2，骨折至手术时间2～16d，平均(5.04±1.42)d，骨折Evans-Jensen分型[4]包括Ⅲ型54例、Ⅳ型38例及Ⅴ型32例，基础疾病包括陈旧性脑梗死38例、高血压32例、糖尿病40例、冠心病26例及COPD16例；骨水泥组中男性48例，女性76例，年龄为75～98岁，平均(84.13±9.06)岁，BMI为17.9～35.4kg/m2，平均(23.61±2.74)kg/m2，骨折时间1～18d，平均(4.82±1.27)d，骨折Evans-Jensen分型包括Ⅲ型48例、Ⅳ型46例及Ⅴ型30例，基础疾病分别为陈旧性脑梗死30例、高血压36例、糖尿病42例、冠心病18例及COPD 12例；两组临床基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①经影像学检查确诊；②年龄≥75岁；③骨折时间≤3周；④髋关节骨密度≤-2.5SD；⑤患者生命体征稳定；⑥骨折Evans-Jensen分型为Ⅲ～Ⅴ型；⑦患者及家属均已完全了解本研究内容并签署知情同意书。排除标准：①陈旧性或反复骨折患者；②既往髋关节功能障碍或其它原因所致生活无法自理者；③基础健康状况较差难以耐受手术或麻醉；④患肢肌力<Ⅲ级；⑤合并局部感染者；⑥不接受治疗方案或依从性较差。

1.2研究方法:两组入院后常规进行髋部CT扫描和双下肢静脉彩超检查，同时评估心、脑和肺等重要器官功能，患肢行皮肤牵引制动并积极干预内科基础疾病，详细了解患者病史并结合病情制定进一步治疗方案，病情稳定后在静吸全麻或连续硬膜外麻醉下实施手术，具体步骤如下：患者取健侧卧位，麻醉完成后常规消毒铺巾，髋关节外侧作10cm切口，取改良Hardinge入路，逐层切开皮肤并对肌肉和筋膜等软组织进行分离，然后切开关节囊，充分暴露股骨头、颈及骨折断端并判断移位情况。于股骨颈截取股骨头并测量直径等指标，复位转子部骨折块并逐级扩髓，采用扩髓尺寸试模柄确定假体型号后植入长柄股骨假体，然后采用线缆穿线器对骨折块进行重新固定捆扎，在试模支撑下整复大、小转子并以细钢丝“8”字形固定，操作时注意保护与骨折块相连的筋膜和肌腱纤维，安装股骨头试模后参考髌骨位置调整下肢长度，明确稳定性和松紧满意度，确认无误后植入生物型加长柄假体(北京春立正达器械股份有限公司生产)，再次评估股骨距及大、小转子位置，以钢丝将骨折块与假体环扎固定，并用重建钢板加强固定大转子，完成后采用无菌生理盐水反复冲洗术区，重建部分臀中肌止点，留置负压引流管并逐层缝合阔筋膜及切口，见图1A～1C。骨水泥组操作方法基本相同，需在注入骨水泥前应用少量激素减少骨水泥反应，同时预备肾上腺素等抢救药品，所用骨水泥选用德国贺利氏医疗有限公司(HeraeusMedicalGmbH)，见图2A～2C。两组术后患肢均保持外展中立位，同时给予预防性抗感染治疗，维持基础疾病常规治疗并控制液体输入，术后12h开始应用低分子肝素进行抗凝治疗，每12h一次，每次2500U，直至出院。术后48h拔除引流管并鼓励患者及早下床活动，术后14d根据患者康复情况可拆线或出院。出院后继续口服利伐沙班继续抗凝治疗4周。同时指导患者积极进行锻炼，所有患者术后均随访1年，前6个月每月门诊复查1次，后6个月每3个月门诊复查1次，评估髋关节功能恢复情况。

图1 生物型加长柄半髋关节置换术前后X线片

图2 骨水泥假体半髋关节置换术前后X线片

1.3观察指标：①围术期指标：观察两组手术时间、术中出血量、首次下床活动时间及平均住院时间。②假体稳定性：术后12个月时采用X线进行髋关节正位和侧位摄像，测量两组假体下沉距离和松动情况，其中骨水泥型假体以下沉距离或周围透亮区≥3mm为松动，生物型假体以下沉距离≥3mm或外展角改变≥6度为松动。③术后髋关节功能恢复情况：分别于两组术后1、3、6和12个月时采用Harris评分进行评估，内容包括关节功能、疼痛、畸形以及活动度4部分，总分100分，其中90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，得分<70分为差，术后12个月时根据Harris评分计算优良率=(优+良)/总例数×100%。④术后并发症：比较两组术后深静脉血栓形成、感染及压疮等发生情况，同时随访两组术后3个月死亡率。

2 结 果

2.1两组围术期指标比较：生物型组手术时间和首次下床活动时间均明显低于骨水泥组(P<0.05)，两组术中出血量和住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.2两组术后假体稳定性比较：生物型组假体下沉距离明显低于骨水泥组(P<0.05)，两组假体松动发生率分别为3.23%和4.84%(P>0.05)，见表2。

表2 两组术后假体稳定性比较

2.3两组术后Harris评分比较：两组术后Harris评分明显升高(P<0.05)，且生物型组术后1、3、6和12个月Harris评分均高于骨水泥组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后Harris评分比较分)

2.4两组术后12个月髋关节功能恢复效果比较：生物型组术后12个月髋关节功能恢复效果明显优于骨水泥组(P<0.05)，两组优良率分别为72.58%和54.84%(P<0.05)，见表4。

表4 两组术后12个月髋关节功能恢复效果比较n(%)

2.5两组术后并发症及死亡情况比较：生物型组术后感染和骨水泥中毒发生率明显低于骨水泥组(P<0.05)，两组术后并发症发生率分别为11.29%和28.23%(P<0.05)，死亡率分别为3.23%和4.84%(P>0.05)，见表5。

表5 两组术后并发症及死亡情况比较n(%)

3 讨 论

3.1生物型假体和骨水泥假体对髋关节置换患者术后康复的影响：近年来人工髋关节置换治疗效果已获得普遍认可，利用假体进行远端固定有利于患者早期下床活动，其中骨水泥柄和生物型柄是临床应用较为广泛的两种假体，但两者疗效优劣目前还存有争议[5]。既往研究认为两者对髋关节功能改善效果大致相近，但生物型假体可明显缩短手术时间，且骨水泥型假体造成骨水泥中毒和死亡的风险较高[6]。本研究以高龄不稳定股骨转子间骨折患者为样本进行研究显示生物型组手术时间和首次下床活动时间均明显低于骨水泥组，两组术中出血量和住院时间比较差异无统计学意义，可见采用生物型假体治疗有利益减少手术时间。李伟伟等[7]研究认为人工髋关节置换术应用生物型假体对骨折复位要求更高且假体型号更大，因此常造成手术时间较骨水泥假体明显延长，本研究术中采用钢丝和钢板对骨折近端进行固定，因此手术时间明显缩短，同时固定效果明显提升，有利于患者术后早期下床活动和功能锻炼，此外手术时间缩短和无需冲洗髓腔对减少术中出血也具有积极作用，Knobe等[8]研究表明髓腔失血是股骨转子间骨折患者主要失血原因且通常表现为隐性失血。骨水泥填充骨髓腔时可发挥一定止血作用，也可减少术中出血，因此本研究两组术中出血量无明显差异。

3.2生物型假体和骨水泥假体稳定性和手术效果比较：不稳定型股骨转子间骨折常存在骨折端肌肉牵拉及明显移位，导致复位和固定难度较大，实施髋关节置换治疗时需选择适当型号的试模为支撑复位转子部骨折块并采用钢丝进行预固定。生物型加长柄治疗可与股骨进行锚定，实现髓内固定并提升稳定性，同时通过自由调整前倾角度以承受旋转负荷，为防止假体下沉和促进患者早期下床活动创造有利条件，而骨水泥治疗通过与骨松质形成交织嵌锁的内固定状态来提供即刻机械固定，同时将应力向远端传导并提升假体稳定性[9]。本研究比较两组假体稳定性显示假体松动发生率分别为3.23%和4.84%，但生物型组假体下沉距离明显低于骨水泥组，表明生物型假体稳定性较骨水泥具有明显优势，这对促进患者术后髋关节功能恢复极为重要。本研究中生物型组术后1、3、6和12个月Harris评分均高于骨水泥组，且术后12个月时髋关节功能恢复优良率高达72.58%，较骨水泥组54.84%明显升高，表明生物型假体治疗高龄不稳定性股骨转子间骨折可获得更好的稳定性，从而促进患者术后髋关节功能恢复，与既往文献报道结果存在一定差异[10]，其原因可能与本研究样本中患者骨质疏松严重程度较轻且髓腔形态良好，有利于实施生物型假体治疗有关，此外合并基础疾病也可能导致骨水泥治疗并发症较多，从而对患者康复造成不利影响。

3.3生物型假体和骨水泥假体术后并发症及死亡率比较:骨水泥主要由甲基丙烯酸单体构成，可诱导5-HT和组胺等炎症介质释放并抑制心肌功能，引起心律失常、低血压或心肺功能不全等毒性反应，严重时可导致肺栓塞甚至危及患者生命安全[11]。本研究结果显示两组术后并发症发生率分别为11.29%和35.48%，其中骨水泥组除6例骨水泥中毒外，感染、深静脉血栓和压疮发生率也高于生物型组，其原因可能与患者手术时间和卧床时间更长有关，这可能也是骨水泥组患者术后髋关节功能恢复情况相对较差的原因之一。另外本研究随访显示生物型组术后3个月内死亡2例，死因均为肺部感染造成呼吸功能衰竭，骨水泥组死亡3例，其中1例为肺部感染致死，2例为骨水泥中毒引起的心脑血管并发症，可见高龄不稳定性股骨转子间骨折患者由于基础健康状态较差，应用骨水泥假体治疗时需慎重考虑。

综上所述，生物型加长柄用于高龄不稳定性股骨转子间骨折患者髋关节置换治疗有利于缩短手术时间，促进患者术后康复，提升假体稳定性和髋关节功能恢复效果，同时降低术后并发症发生风险。