喉罩联合肺保护性通气策略对开腹手术患者肺功能肺部并发症及血清SP-A含量的影响

王 鑫，王 露，王立伟

(江苏省徐州市中心医院麻醉科，江苏 徐州 221009)

随着临床经验的积累及解剖学关系的深入研究，肝胆、胃肠等外科手术效果已有所提升。然而，老年患者基础疾病多、各脏器官功能减退等，在开腹术的打击下，会导致患者肺功能下降并有较高的肺部感染、气胸等肺部并发症[1]，而肺部并发症是影响普外手术的治疗质量和预后的重要因素。因此，临床十分重视降低肺部并发症发生风险。国内外大量研究证实[2]，机械通气是肺损伤的重要因素。并随着对机械通气的认识，也认为应尽量减少潮气量(tidal volume，VT)，并提出肺保护性通气策略(lung protective ventilationstrategy，LPSV)。LPSV有助于提高患者肺功能，只不过常规气管插管易伤害气管内粘膜、引发全身应激反应、促进炎症因子释放。喉罩的应用很大程度的减少损伤，并被推荐为人工气道使用气管导管的可行性替代品。为探究更能保护开腹术患者肺功能并降低肺部并发症发生率，现选取在我院行择期开腹术的患者作为研究对象，探究喉罩联合LPSV的应用效果。分析过程如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:前瞻性地选取2018年7月至2020年7月我院普外科行择期开腹术的60例患者作为研究对象。纳入标准：①临床资料完整；②美国麻醉医师协会(american society of anesthesiologists，ASA)分级标准Ⅱ～Ⅲ级；③年龄≥65岁，且术前肺功能检查正常或轻度受损；④均耐受喉罩、肺保护性通气策略；⑤身体质量指数(body mass index，BMI)18～30 kg/m2；⑥患者依从性高，且均知情并自愿参与本研究。排除标准：①既往严重神经肌肉疾病、心血管疾病、内分泌系统疾病等病史；②合并呼吸系统疾病、胸廓畸形；③全身麻醉禁忌症；④妊娠期或哺乳期女性；⑤酒精或药物依赖者。所有患者以随机数字表简单随机分成两组，每组30例。对照组为LPSV，男17例、女13例，年龄65～81岁，平均年龄(68.37±3.63)岁，平均BMI(23.61±1.60)kg/m2；ASA分级，Ⅱ级13例、Ⅲ级17例；手术类型，肝胆手术10例、胃肠手术20例。观察组为喉罩联合LPSV，男15例、女15例，年龄65～83岁，平均年龄(68.72±3.60)岁，平均BMI(23.52±1.65)kg/m2；ASA分级，Ⅱ级18例、Ⅲ级12例；手术类型，肝胆手术11例、胃肠手术19例。两组患者年龄、手术类型的基线资料比较均无显著差异(P>0.05)，具可比性。本研究获医学伦理委员会批准，且所有患者均签署知情同意书。

1.2方法:所有患者均术前常规禁食、禁饮，入室后开放静脉通路，静脉输注5～10mL/kg乳酸钠林格液后监测生命体征，麻醉诱导：0.03mg/kg咪达唑仑(宜昌人福医药有限公司)+0.3～0.5μg/kg舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)+0.2mg/kg依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司)+0.6mg/kg罗库溴铵(荷兰欧加农公司)。后采用Fabius plus XL麻醉机(Drager)、气管插管(浙江伏尔泰医疗器械股份有限公司)、喉罩气管插管(杭州坦帕医疗科技有限公司)行LPSV或喉罩LPSV。对照组：依据患者BMI选取7.0～8.0号气管导管，气管插管后，机械通气模式设置为压力控制模式，参数：维持VT 6mL/kg，呼吸频率16次/min，呼吸比为1/2，呼气末正压(PEEP)5cmH2O，肺复张30min/次。观察组：依据患者BMI选取3～5号喉罩，经口插入喉罩后行LPSV，LPSV操作同对照组。麻醉维持：静脉输注0.4～0.6μg·kg-1·h-1右美托咪定+0.1～0.2μg·kg-1·min-1瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)+3～5mg·kg-1·h-1丙泊酚(西安力邦制药有限公司)，吸入1%～2%七氟醚(丸石制药株式会社)。手术缝合时停用麻醉药物，并待患者恢复自主呼吸、吞咽反应后拔除气管导管或喉罩，并即刻行PCIA：200μg右美托咪定+120mL 0.9%生理盐水(山东齐都药业有限公司)，设置1mL、锁定时间15min、背景输注速率2.0～2.5mL/h。

1.3观察指标:①临床指标。记录两组患者晶体液、胶体液、出血量、机械通气时间、术后拔管时间等临床指标，并比较。②肺功能。记录两组患者术前、术后包括通气指标和换气指标，通气指标最大通气量(maximal voluntary ventilation，MVV)、用力肺活量(fowed vital capacity，FVC)、第1秒用力呼气容积占预计值百分比(forced expiratory volume in one second，FEV1)，换气指标最大呼气流量(peak expiratory flow，PEF)、用力呼气25%流速(maximal mid-expiratory flow velocity in pulmonary vital capacity 25%，FEF25)。③肺部并发症。记录两组患者术后30d出现的肺部感染、胸腔积液、气胸、肺不张、支气管痉挛、急性呼吸衰竭等肺部并发症的发生情况，并比较。④血清生化指标。收集两组患者术前、术后1d、术后7d的血清标本，采用酶联免疫吸附法检测血清肺表面活性蛋白质A(pulmonary surfactant-associated protein A，SP-A)水平。

2 结 果

2.1临床指标:两组患者晶体液、胶体液、出血量、机械通气时间、术后拔管时间等临床指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床指标比较

2.2肺功能:对照组术后通气指标MVV、FVC、FEV1及换气指标PEF、FEF25均显著低于术前，观察组换气指标FEF25显著低于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组术前通气指标及换气指标比较比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后观察组通气指标MVV、FVC、FEV1及换气指标PEF、FEF25均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；且观察组术前术后各指标差值均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术前术后肺功能比较

2.3肺部并发症:两组患者肺部并发症比较，观察组肺部感染、胸腔积液及肺不张发生率为3.33%、0%、0%，显著低于对照组的23.33%、13.33%、13.33%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组肺部并发症比较n(%)

2.4血清SP-A:重复测量方差结果显示两组患者血清SP-A以时间因素、组别因素以及时间和组别的交互作用均有统计学意义(P<0.05)。事后多重比较结果显示：两组患者术后1d血清SP-A均显著高于术前、术后7d，术后7d血清SP-A水平均显著高于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)。术前两组患者血清SP-A水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1d、术后7d观察组血清SP-A水平均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组血清SP-A水平比较

3 讨 论

随着我国人口老龄化的到来及医疗保健水平的提高，临床上接受手术治疗的老年患者日益增多。在手术打击、基础疾病、麻醉等多种因素影响下，老年患者通常存在较高的认知功能、肺功能异常等并发症[3]。仅麻醉而言，注射麻醉药物后将加重肺部通气与血流比例平衡失调而影响气体交换，气体交换将导致气胸的发生。静脉注射麻醉药或吸入麻醉药所导致的肺功能改变方面，机械通气的应用使得气道与外界相通，导致细菌易与呼吸道表面结合并发生肺部感染[4]。肺部感染、肺不张等肺部并发症不仅会影响患者康复效率，且严重的可危及患者生命安全，因此，临床十分强调降低肺部并发症的发生。为降低开腹术患者因机械通气所导致的病死率，限制潮气量、气道压力的LPSV被应用于延缓机械相关性肺损伤[5]。

当前临床常用的LPSV包括容量控制通气(volume controlled ventilation，VCV)和压力控制通气(pressure controlled ventilation，PCV)两种模式。VCV虽然能够保证通气量，但不能调控通气压力，这也导致患者容易出现气压伤。PCV是预设某一压力值为标准，并进行的机械通气模式，且因为PCV在吸气时采用了减速气流，平台时间较长、气体能均匀分布，从而防止局部肺泡过度充气或过高肺泡压。考虑单纯PCV不能完全避免气胸和塌陷肺泡的绝对数量，因此联合PEEP、肺复张以改善肺功能。虽然LPSV有助于降低肺功能损害，但即便是采取更优的PCV也不能避免肺功能损害。本组案例结果显示，两组患者术后肺功能通气指标MVV、FVC、FEV1及换气指标PEF、FEF25均显著下降，提示，两组患者均发生了肺功能损伤。但观察组术后通气指标及换气指标显著高于对照组，即喉罩联合PCV有助于降低肺功能损伤，与既往研究一致[6]。且本组案例肺部并发症比较也显示，虽然两组患者术后均出现不同程度的肺部感染、气胸、胸腔积液等肺部并发症，但观察组肺部感染、胸腔积液及肺不张发生率均显著低于对照组，进一步阐明，喉罩联合PCV不仅能降低肺功能损害，且能降低术后肺部并发症。分析其原因，在于：喉罩放置成功率高，可快速完成人工气道，且更符合人体喉部结构，能减少对气管内粘膜的损伤，且避免了气管插管需要应用的喉镜对口腔粘膜的损伤。考虑血清生化因子能更快的反应肺部损伤，特选取血清SP-A以动态评估两组患者肺功能损伤变化情况。SP-A可参与肺泡表面活性物质的形成，在维持血气屏障、肺部气体交换、气体扩散等方面均有重要作用，并具有隔离病原体、防止病原菌接触呼吸道上皮细胞并引发肺部感染[7]。此外，也有研究表明[8]，SP-A可抑制炎症介质的合成和释放。本组案例结果显示，两组患者术后1d血清均大量检出SP-A，不过，随着时间的延长，SP-A逐渐恢复到术前水平。两组组间比较，结果显示，观察组术后1d、术后7d血清SP-A显著低于对照组，提示，观察组肺功能损伤较轻、炎症反应较轻。

本研究尝试分析喉罩联合LPSV对开腹术患者肺功能及肺部并发症的影响，但本研究仅分析喉罩联合PCV的临床效果，未能设置喉罩联合VCV进行比较；此外，如前所述，炎症反应在术后并发症中也占据重要地位，本研究仅分析血清SP-A的动态变化，对于其他炎症因子的变化如何也需要后续研究。总而言之，本研究结果显示，喉罩联合LPSV可降低肺功能损伤，降低肺部感染、胸腔积液、肺不张等肺部并发症发生率，且能降低血清SP-A水平。