按压舌状软骨与增加喉罩型号用于喉罩漏气患者的效果研究

张风敏，王 华

(石家庄市第三医院，河北 石家庄 050011)

喉罩作为一种人工通气器具，现已广泛用于临床麻醉中，特别是部分地取代了气管内导管而被应用于正压通气中，但由于喉罩的密封性有限，机械通气时，当气道内压力超过喉罩密封压时即可发生漏气[1-2]。漏气轻者导致通气不足，重者可造成胃充气，进一步导致反流误吸、腹内压增高、胃扩张、刺激迷走神经反射等严重后果[3]，因此减少喉罩漏气发生非常必要。国内使用喉罩全身麻醉的患者，常规依据性别选择喉罩型号，男性多选择4号喉罩，女性多选择3号喉罩，但受身高、体重及头部口咽腔比例的影响，会出现喉罩型号选择不当情况。喉罩型号选择合适、通气良好时，喉罩固定翼与门齿的距离多在1.5～3 cm内(60%可信区间)，型号选择较小时，喉罩容易置入过深，导致固定翼距门齿距离减小，距离<1.5 cm时患者漏气发生率明显增高。此种情况临床上常更换大号喉罩以改善喉罩漏气，效果明显，但造成医疗成本增加，并因反复操作而致咽部并发症增加。本研究观察比较了按压舌状软骨与增加喉罩型号改善喉罩固定翼距门齿距离<1.5 cm的喉罩漏气效果，以探讨更理想的干预方法。

1 资料与方法

1.1一般资料 在符合《赫尔辛基宣言》相关伦理要求下，选择2017年3月—2019年9月在石家庄市第三医院行全身麻醉手术时喉罩固定翼距门齿距离<1.5 cm的喉罩漏气患者36例作为研究对象，通过纤维支气管镜定位分级判断喉罩放置达理想解剖位置(不调整角度均可看到会厌和部分或全部声门，食管开口在喉罩边缘外[4])，但喉罩置入2次仍漏气(使用热线式风速风量计SMART AR866测量漏气流速>0.4 m/s，无呼吸道梗阻)。纳入患者均无喉罩使用禁忌和麻醉禁忌证，预计手术时间<2 h，年龄18～60岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。将患者随机分为2组：喉罩增大组18例，男8例，女10例；年龄(41.0±8.7)岁；体重(54.86±11.31)kg；身高(162.37±10.21)cm；下肢骨折手术11例，上肢骨折手术6例，盆腔手术1例。按压组18例，男9例，女9例；年龄(42.1±8.5)岁；体重(55.27±10.28)kg；身高(161.72±10.26)cm；下肢骨折手术11例，上肢骨折手术4例，盆腔手术3例。2组患者基础资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉及干预方法 2组患者术前处理相同，采用静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg进行麻醉诱导，面罩控制通气3 min后，参照文献[5]方法，由同一麻醉师徒手置入喉罩，将喉罩放入口腔后，沿咽后壁向下推置喉罩，直至不能再推进为止，同时给予喉罩罩体充气，3号25 mL、4号30 mL，连接麻醉机后进行正压机械通气(呼吸频率12～14次/min，吸呼比1∶2，潮气量8～10 mL/kg )。发现喉罩漏气后，喉罩增大组通过增大喉罩型号、按压组通过按压舌状软骨减少咽腔容积进行干预，干预后再次测量喉罩口处漏气流量及固定翼与门齿间距离，并记录喉罩密闭压。

1.3观察指标 比较2组患者干预前后喉罩固定翼距门齿距离、喉罩密闭压、机械通气时喉罩口处漏气流量，记录2组患者干预后通气优良率、喉罩拔出时带血丝情况、术后24 h咽部并发症发生情况及咽痛者咽痛持续时间。喉罩密闭压参考文献[6]方法测定，即手动挤压呼吸机气囊，听到气体自口中溢出时的气道压力为密封压。通气优良率通过漏气试验[7]评估计算，不漏气为l级，稍有漏气但通气满意为2级，漏气严重、通气不足为3级，没有通气、可能完全梗阻为4级。1级和2级为喉罩对位优良，无需调整；3级和4级需要重新调整或重新插入喉罩。通气优良率=(1级例数+2级例数)/总例数。

2 结 果

2.12组干预前后喉罩通气效果比较 与干预前比较，2组干预后喉罩密闭压均明显增高(P均<0.05)，喉罩口处漏气流速均明显减慢(P均<0.05)，但2组间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；喉罩增大组喉罩固定翼距门齿距离明显大于干预前及按压组(P均<0.05) ，见表1。干预后，喉罩增大组和按压组通气优良率分别为94.4%(17/36)和88.9%(16/36)，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组喉罩固定翼距门齿距离<1.5 cm的喉罩漏气患者干预前后喉罩通气效果比较

2.22组并发症发生情况比较 2组喉罩拔出时带血丝发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；喉罩增大组术后24 h咽痛发生率高于按压组，咽痛持续时间长于按压组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 2组喉罩固定翼距门齿距离<1.5 cm的喉罩漏气患者干预后并发症发生情况比较

3 讨 论

喉罩比气管内插管操作更为简便，放置成功率高，且可提高气道管理的舒适性和安全性，有效减少气道不良事件的发生，其已成为各国困难气道管理指南中不可或缺的工具[8-9]。随着研究应用的增多，证实喉罩麻醉刺激较轻，可减少诱导时面罩通气时间， 有利于维持术中血流动力学稳定，尤其适用于气道高反应性患者和老年患者，可保证患者围术期的安全[10-11]。但喉罩作为声门上通气道，其选择型号是否合适、喉罩放置是否达到理想的解剖位置(罩体置入后形成一个不漏气的密封圈)均与械通气的优良密切相关，如果喉罩型号和位置不当，喉罩致密峰压低于气道峰压时，则喉罩周围容易漏气而影响机械通气[12]。

临床上选择喉罩的原则为最适合患者咽喉腔大小，以免喉罩过大或者过小影响满意通气及增加患者术后咽喉部并发症发生率。国内临床麻醉科室多根据性别来选择成人喉罩，本研究即采用此方法。本研究2组患者喉罩放置达理想解剖位置，故考虑患者喉罩漏气的首要因素为喉罩型号较小，罩体充气后不能与咽壁组织严密贴合所致。故喉罩增大组选择更换大一号喉罩，干预后喉罩漏气流速减慢，喉罩密闭压增加，通气优良率高，可满足术中机械通气要求。提示更换合适型号喉罩可改善喉罩漏气，是一种有效解决方法，但喉罩拔出时带血丝发生率和术后24 h咽痛发生率较高。

舌骨位于甲状软骨上方，下颌骨后下方，是全身唯一不与上下颌骨直接相连的硬组织，其通过附着其上的肌肉及筋膜影响上气道的形态。人体上气道分为鼻咽部、腭咽部、舌咽部、喉咽部，其中腭咽部和舌咽部是实现呼吸和吞咽功能的关键部位，并且受周围软硬组织影响[13-14]。曾祥龙等[15]通过对不同矢状面型的上气道进行研究发现，鼻咽和腭咽段大小与矢状径异常无明显相关关系，而舌咽和喉咽段受到不同矢状径影响明显。舌骨水平方向的位置后移可致舌咽段的高度、矢状径减小，可降低舌咽和喉咽段容积，故喉罩放置时按压舌骨可增加喉罩罩杯与喉咽舌咽黏膜的紧密度，从而使喉罩密封压增加，减少喉罩漏气量，提升喉罩通气优良率。本研究结果显示，按压组经间断按压舌状软骨后喉罩密封压增高，漏气流速减慢，通气优良率达到88.9%，各指标与喉罩增大组比较均无明显差异。究其原因，考虑与舌骨解剖结构有关，舌骨通过肌肉组织与颅颌面骨和上气道相连，全身麻醉患者在肌松药作用下，舌骨失去了周围肌肉组织的牵拉，处于相对游离状态，此时按压改变舌骨的位置，因无肌肉收缩影响，停止按压后舌骨仍可保持位置不变。

相关研究发现，喉罩置入常见喉部并发症多为喉罩气囊对局部组织压迫造成，其中咽痛、声嘶发生率可达20%，当喉罩位置不佳或型号不合适需增加充气量或重新置入时发生率更高，但症状一般持续时间较短[16-18]。喉罩增大组患者拔除喉罩后24 h咽部并发症发生率高于按压组，且咽痛持续时间较长，考虑反复更换喉罩对组织剐蹭所致，且与喉罩型号增大时，罩体与咽喉组织压迫较紧密有关。

综上所述，喉罩固定翼与门齿的距离<1.5 cm喉罩漏气的发生多与喉罩型号过小，喉罩罩杯与咽喉黏膜的紧密度不足有关，更换较大型号喉罩或按压舌状软骨均能改善喉罩漏气情况，提升喉罩密封压及喉罩通气优良率，以达到气道建立的安全性、有效性，且按压舌状软骨简便易行，可节约麻醉成本，咽部并发症发生率低，可作为首选干预措施。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。