BRAFV600E基因突变和TERT启动子突变与甲状腺微小乳头状癌中央区淋巴结转移的关系

任俊玲，陈 斌，程伟波

(1.皖南医学院第二附属医院 a.普外科;b.超声医学科，安徽 芜湖 241000；2.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 甲乳外科，安徽 芜湖 241001)

甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤，近年来发病率逐年升高,而甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinomas，PTC)作为主要的甲状腺癌，增长尤为明显[1-3]。甲状腺癌发病率增长以乳头状癌为主，占90%以上，其中癌灶最大直径≤1 cm的甲状腺微小乳头状癌(papillary thyroid microcarcinomas，PTMC)占比最多。PTMC在初诊时即伴有高达30%～70%的颈淋巴结转移率，而中央区淋巴结转移可达24.1%～64.1%[4]，中央区淋巴结是甲状腺乳头状癌转移的第一站淋巴结。PTMC中央区淋巴结是否需要常规做预防性清扫仍存在巨大争议[5-6]。如何根据术前及术中指标有效评估PTMC患者中央区淋巴结的转移风险尤为重要。

目前已有研究证实了鼠类肉瘤滤过性毒菌致癌同源体B1(V-raf murine sarcoma viral oncogenehomolog B1,BRAF)V600E基因突变及端粒酶逆转录酶(telomerase reverse transcriptase,TERT)启动子突变与PTMC的发生、发展密切相关。然而，其与PTMC的某些临床病理特征的联系仍然存在争议。本研究对76例行手术治疗的PTMC患者进行回顾性分析，旨在探讨BRAFV600E基因突变及TERT启动子突变在PTMC中的发生率及其与中央区淋巴结转移的关系，对指导术中是否选择预防性中央区淋巴结清扫提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择皖南医学院第二附属医院普外科2015年6月～2018年6月经临床病理诊断为PTMC患者76例。其中男性12例，女性64例；年龄25～71岁，中位年龄49岁，收集患者的临床病理资料(姓名、性别、年龄、肿瘤大小、有无中央区淋巴结转移、有无甲状腺外侵犯等)。所有病理结果均由2位以上具备副高级职称病理医师确认。

1.2 BRAFV600E基因突变及TERT启动子突变检测方法 采用ABI3730(应用生物系统公司，美国加利福尼亚州福斯特市)的Sanger测序方法，对76例PTMC患者的所有样本进行BRAFV600E突变和TERT突变检测。用于扩增BRAF编码序列的PCR引物为5′-GAGAAATCTCGATGGAGTGGGTCCC-3′和3′-TGTAGCTAGACCAAAATCACCTATT-5′，TERT编码序列为5′-ACGAACGTGGCCAGCGGCAG-3′和5′-CTGGCGTCCCTGCACCCTGG-3′。

1.3 统计学分析 所有数据整理分析采用SPSS 18.0统计软件完成。计量资料统计描述采用中位数表示，分类资料统计描述采用n(%)表示；分类资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 BRAFV600E基因突变与PTMC中央区淋巴结转移的关系 76例PTMC中21例(27.6%)在BRAF T1799A处发生突变。不同性别、不同年龄段、中央区淋巴结有无转移和是否多灶性间BRAFV600E基因突变表达差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 BRAFV600E基因突变与PTMC中央区淋巴结转移的关系

2.2 TERT启动子突变与PTMC中央区淋巴结转移的关系 76例患者中45例(59.2%)在C228T发生TERT启动子突变，其中2例(2.6%)在C250T发生TERT启动子突变。不同性别、不同年龄段、中央区淋巴结有无转移和是否多灶性间TERT启动子突变表达差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 TERT启动子突变与PTMC中央区淋巴结转移的关系

2.3 BRAFV600E基因和TERT启动子共突变与PTMC中央区淋巴结转移的关系 76例PTMC患者中，12例(15.8%)BRAFV600E和TERT启动子同时突变，22例(29.0%)BRAFV600E和TERT启动子均未突变。不同性别、不同年龄段、中央区淋巴结有无转移和是否多灶性间BRAFV600E和TERT共突变表达差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 BRAFV600E基因和TERT启动子共突变与PTMC中央区淋巴结转移的关系

3 讨论

甲状腺癌是常见的颈部恶性肿瘤，全球发病率呈逐年上升趋势。PTC是甲状腺癌最常见的病理类型，占甲状腺癌的85%～90%。近年来，PTC的发病率明显升高[1-3]。PTC有很强的向中央区淋巴结和颈侧区淋巴结转移的倾向[5]，PTC的发生、发展受许多基因和分子调控，其中BRAFV600E突变和TERT启动子突变起重要作用。

BRAF是RET和RAS的下游分子。BRAF突变通常发生在外显子11和15，但最主要的是T1799A突变[7]。这意味着在1799位点的胸腺嘧啶被腺嘌呤所取代，从而导致在蛋白质中600位点的赖氨酸(V)被谷氨酸(E)(V600E)所取代。BRAFV600E突变是甲状腺癌中最常见和最重要的遗传事件。有研究显示，PTC中BRAFV600E突变率约为31.3%～86.1%[8]。虽然在所有PTC患者中BRAFV600E的平均突变率高达40%，但在PTMC患者中BRAFV600E的突变率明显较低。此外，有研究表明，在PTMC<5 mm的患者中，BRAFV600E的突变率仅为18%[9]。本研究中，PTMC患者中BRAFV600E的突变率为27.6%，这与张晶晶等[10]的研究不一致，可能与本研究的样本含量较少有关。有研究[11-12]表明，术前细针穿刺细胞学联合BRAF、TERT基因检测，可提高PTC的诊断率。

BRAF是MAPK通路中一种重要的蛋白激酶。BRAFV600E突变可导致MAPK通路的持续激活，导致增殖、分化和肿瘤发生增强[13]。Kim等[14]一项包含了743例患者的研究指出，BRAFV600E突变区分了低复发风险的PTMC。一项荟萃分析进一步证实了BRAFV600E突变与侵袭性PTC临床病理特征之间的关联。BRAFV600E突变的患者的复发率是野生型的2.14倍。目前BRAFV600E突变已被应用于甲状腺癌的诊断、预后评估和靶向治疗[5]。

TERT启动子突变位于5号染色体上，内含16个外显子和一个330 bp的启动子区域。有研究表明，在PTC中，TERT启动子突变多发生在C228T和C250T位点，其中以前者更为常见。PTC中TERT启动子突变的发生率为7.5%～27%。TERT启动子突变一直被报道与不良结果相关[15-17]。本研究中，PTMC患者中TERT启动子突变率为59.2%，突变率高于其他研究，在性别、年龄、中心淋巴结转移和多灶性方面，TERT突变组与无TERT突变组无显著相关性，与以往研究结果不一致，可能与选择偏倚和入组病例样本偏小有关。有研究证实，BRAFV600E和TERT启动子共突变的PTC患者，会被表现出更强的侵袭性，TERT启动子突变与肿瘤的复发有显著相关性[18]。本研究中，PTMC患者中BRAFV600E和TERT启动子同时突变率为15.8%，且共突变与PTMC的临床病理因素相关性无统计学意义，由此可见，BRAFV600E和TERT启动子突变与PTMC临床病理因素的相关性有待进一步研究。

BRAF和TERT突变是PTMC中最重要的基因改变之一，已被应用于PTMC的分子诊断，但其不能预测PTMC中央区淋巴结转移，术中是否选择预防性中央区淋巴结清扫不能依赖于对BRAFV600E基因和TERT启动子突变的检测。