甲状腺微小乳头状癌中央区淋巴结转移相关因素分析

高 虹，孙丽丽，佟凌霞

（吉林省肿瘤医院，吉林长春130012）

甲状腺微小乳头状癌中央区淋巴结转移相关因素分析

高 虹，孙丽丽，佟凌霞

（吉林省肿瘤医院，吉林长春130012）

甲状腺微小乳头状癌（Papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是指肿瘤直径≤1.0厘米的甲状腺乳头状癌（Papillary thyroid carcinomaTMC），生存率高，预后好。十年生存率可达90%以上［1］。随着近年来诊断水平的提高，甲状腺微小乳头状癌在甲状腺乳头状癌中所占的比例明显增高［2］。国外报道［3，4］，PTMC约占甲状腺癌的6%－63.7%；国内报道［5－6］为11.0%－47.7%，我院2008年－2013年4月间，甲状腺乳头状癌初治患者共2225例，微小乳头状癌占55.9%。关于微小乳头状癌采用何种手术方式、淋巴结清扫指征及范围仍有争议。本文对我院2008年－2013年5年间1244例初治PTMC中央区淋巴结转移情况进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1244例甲状腺微小乳头状癌患者，均为首次手术患者，其中男性243人，女性1001人，男女比例为1∶4.01，年龄区间为15－76岁，平均年龄为41.5岁，肿瘤数目为1－3灶，单灶性1034例，多灶性210例，肿瘤直径＞5mm者1033例，≤5mm者211例，肿瘤浸润被膜及腺体外组织者257例。术前彩超提示中央区淋巴结肿大者51例。

1.2 手术方式肿瘤局限于一侧甲状腺腺叶的病人行一侧甲状腺腺叶切除加峡部切除术及同侧中央区淋巴结清扫术（central lymph node dissertion，CLND），双侧微小乳头状癌病人行全甲状腺切除术及双侧CLND，多灶性病变行全甲状腺切除及患侧CLND，肿瘤发生包膜、腺体外侵犯依据情况行一侧甲状腺腺叶切除加峡部切除术或全甲状腺切除术，加患侧CLND。CLND范围包括同侧气管旁、气管前及喉前淋巴结，上至舌骨水平，外至颈总动脉，內界为气管、下界为胸骨切迹或无名动脉。

1.3 统计方法

应用SPSS19.0统计软件包，对影响甲状腺微小乳头状癌中央区淋巴结转移的相关因素进行分析，采取卡方检验。P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 所有病人的石蜡切片经2位病理科医生读片以明确诊断

共322例病人进行了全甲状腺切除术，其中234例行单侧CLND，88例行全甲状腺切除及双侧CLND，其余病人均行单侧腺叶加峡部及患侧CLND，431例发生中央区淋巴结转移，转移率为34.7%。

2.2 年龄、性别与中央区淋巴结转移的关系

≤45岁患者中央区淋巴结转移率为40.5%，＞45岁中央区淋巴结转移率为25%，1001例女性患者中央区淋巴结转移率为32.1%，243例男性患者中央区淋巴结转移率为45.2%。见表1。

表1 性别、年龄与中央区淋巴结转移的关系

2.3 肿瘤直径、是否为多灶性、局部浸润与中央区淋巴结转移的关系

在1244例微小乳头状癌中，肿瘤直径＞5mm者较直径≤5mm者、多灶性较单灶、局部有浸润较无浸润者转移率高，差异有统计学意义。见表2。2.4 在1244例甲状腺微小乳头状癌，中央区淋巴结转移者431例，这些病人中有44例术前彩超提示中央区淋巴结肿大，灵敏度为10.2%。但在术前提示51例中央区淋巴结肿大患者中，有43例术后证实为淋巴结转移。占84.3%。我们发现术前彩超提示中央区淋巴结肿大，术后病理为阴性者，多伴有甲状腺炎。

表2 肿瘤直径、是否为多灶性、局部浸润与中央区淋巴结转移的关系

3 讨论

世界卫生组织将肿瘤直径小于1厘米的甲状腺乳头状癌定义为甲状腺微小乳头状癌；基因水平研究表明，PTMC与PTC的基因表达谱无显著性差异，认为PTMC是PTC的早期病变［7］，自1998年提出PTC不论其原发病灶如何，都首先转移到喉返神经旁淋巴结的观点以来，陆续有学者提出中央区淋巴结清扫的概念。

3.1 中央区淋巴结的特点

中央区淋巴结是指位于舌骨至胸骨切迹水平，左右颈动脉鞘之间的淋巴结，包括喉前、气管前及两侧气管旁淋巴结。颈部淋巴结转移的第一站往往是颈中央区淋巴结，所以对颈中央区淋巴结的研究显得尤为重要。相对于颈部淋巴结，中央区淋巴结位置比较隐蔽，肿大淋巴结直径相对较小（5－10mm），并且周围结构，如甲状腺腺叶、锁骨、胸骨柄等会阻碍超声检查的全面性及准确性；所以许多中央区淋巴结转移的患者，术前影像学并没有异常发现。有文献报道，超声检查只可以检查出39%的隐匿性转移，尤其对于中央区淋巴结转移的判断敏感度更低，仅为10.9%［8］，不足以对外科医生手术范围进行指导，而依靠术中对中央区淋巴结的触诊来判定是否出现转移，也受到医生的经验、淋巴结的部位、大小等诸多因素的影响。本组数据显示，在术后病理证实中央区淋巴结存在转移的431例病人中，有44例术前彩超提示中央区淋巴结肿大，占10.2%。术前彩超提示51例中央区淋巴结肿大患者中，有43例术后证实为淋巴结转移，占84.3%。彩超提示中央区淋巴结肿大，而术后病理证实为阴性者，往往合并慢性甲状腺炎。故术前无法完全依靠彩超判定中央区淋巴结是否存在转移，但术前提示中央区淋巴结肿大者，则一定行清扫术。手术范围应切开颈鞘，从外向内进行清扫，行一侧中央区淋巴结清扫时，必须包括气管前淋巴结及喉前淋巴结。

3.2 年龄、性别、肿瘤直径、多灶性、是否有局部浸润与中央区淋巴结转移的关系

TNM分期将45岁作为临床分期的分界线，本组病例显示≤45岁者中央区淋巴结转移率为40.5%，较＞45岁者明显增高，二者差异具有统计学意义。故年轻的病人更易发生中央区淋巴结转移；而甲状腺癌发病女性明显多于男性；本组病例显示二者比例为4∶1，女性与男性的中央区淋巴结转移率分别为32.1%和45.2%；相对于女性患者而言，男性更易发生淋巴结转移。肿瘤的直径、多灶性的病变、是否存在局部浸润，均是影响中央区淋巴结转移率的主要因素。对于年龄≤45岁、男性、肿瘤的直径较大、存在多灶性的病变、局部浸润者，要常规进行中央区淋巴结的清扫。

3.3 中央区淋巴结清扫的分歧

美国甲状腺学会（ATA）2009年版的“甲状腺结节和全化性甲状腺癌治疗指南”中指出伴有颈部中央区及侧颈区淋巴结转移的病人应接受中央区淋巴结清扫术。对T3、T4的分化性甲状腺癌可行预防性单侧或双侧中央区淋巴结清扫术，但对T1、T2淋巴结未受累的分化性甲状腺癌可不做中央区淋巴结清扫术［9］。有Meta分析发现，预防性中央区淋巴结清扫术并不能减少复发，且术中术后发生喉返神经损伤和低钙血症的概率可能增加［10］，但有文献报道，中央区淋巴结是甲状腺癌淋巴结转移的第一站（前哨淋巴结），其转移率高，即使甲状腺微小乳头状癌，其中央区转移率在50%左右［11，12］。本组病例为微小乳头状癌，中央区淋巴结转移虽没有达到50%左右，但亦到达34.7%，阳性率仍很高。颈部淋巴结转移的高发生率决定了其清扫的必要性。另外，中央区淋巴结是甲状腺癌淋巴结转移的第一站（前哨淋巴结），具有隐蔽性。专科医生首次手术行中央区淋巴结清扫的手术并发症发生率较低。如果首次手术没有行中央区淋巴结清扫，日后发现该区淋巴结转移再次手术时，由于术后的解剖层次破坏、术区粘连等原因，导致甲状旁腺及喉返神经损伤的几率大大提高，或者术者为了降低手术并发症发生率，仅行“肿大淋巴结摘除”的不规范手术，必然增加再次手术后的复发率。一项大型研究的多因素分析中，淋巴结转移预示不良预后，无淋巴结转移者14年生存率为82%，而有淋巴节转移的病人仅为79%。我们认为彻底的中央区淋巴结清扫，可提供PTMC的疾病相关存活率。

综上所述，甲状腺微小乳头状癌病程长，发展较慢，生存率高，颈部淋巴结转移率亦较高。虽然患者有可能长期带瘤生存，但随访显示，淋巴结转移者的生存率仍低于未转移者，术前影像学检查无法对中央区淋巴结转移情况做出详细的评估，且中央区淋巴结存在二次手术困难，损伤喉返神经及甲状旁腺的可能性明显增高；故甲状腺微小乳头状癌第一次术后应常规性清扫中央区淋巴结，彻底切除病灶，不留后患。

［1］Lundgern CI，Hall P，Dickman PW，et al.Clinically singificantprognoostic factors for diffentiated thyroid carcinoma：apopuiationbased nested case－controlstudy［J］.Caner 2006，106：524.

［2］郭 真，卢崇亮.甲状腺微小乳头状癌的研究进展［J］.中国普通外科杂志，2012，21（5）：597.

［3］Piersanti M，Ezzat S，Asa SL.Controversies in papillary microcarcinomaof the thyroid［J］.Endocr Pathol，2003，14（3）：183－191.

［4］Baudin E，Travagli JP，Ropers J，et al.Microcarcinoma of thethyroid gland：the Gustave－Roussy Institute experience［J］.Cancer，1998，83（3）：553.

［5］曹其彬，吴旭东，徐振敏，等.甲状腺微小癌92例临床分析［J］.中国实用外科杂志，2002，22（12）：751.

［6］张 立，范广民，於丽华.甲状腺乳头状微小癌中央区淋巴结转移的多因素Logistic回归分析［J］.实用肿瘤杂志，2009，24（6）：585.

［7］Kim HY，Park WY，LEEKE，et al.Comparative analysis of gene expression profiles of papillary thyroid microcarcinoma and papillary thyroid carcinoma［J］.J caner Res Ther，2010，6：452.

［8］Ito Y，Tomoda C，Uruno T，et al.Clinical significance of metastasis to the central compartment from papillary microcarcinoma of the thyroid［J］.World J Surg，2006，30（1）：91.

［9］Cooper DS，Doherty GM.Haugen BR，et al.Revised Americanthyroid association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer［J］.Thyroid，2009，19（11）：1167.

［10］李宇杰，黄小娥，周小栋.预防性中央区淋巴结清扫与甲状腺乳头状癌局部复发的Meta分析［J］.中国普通外科杂志，2013，22（5）：608.

［11］Roh JL，Kim JM，Park CI.Central cervical nodal metastasisfrom papillary thyroid microcarcinoma：pattern and factors predictiveof nodal metastasis［J］.Ann Surg Oncol，2008，15（9）：2482.

［12］Wada N，Duh QY，Sugino K，et al.Lymph node metastasisfrom 259papillary thyroid microcarcinomas：frequency，patternof occurrence and recurrence，and optimal strategy for neck dissection［J］.Ann Surg，2003，237（3）：399.

2013－05－12）

1007－4287（2014）10－1682－03