不同入路对冠状动脉旁路移植术后疼痛影响的观察性研究

孙燕华 王哲芸 骆璇

经胸骨正中切口的冠状动脉旁路移植是冠心病患者外科干预的基本术式，但术后疼痛影响日常生活[1]。为了减少手术创伤，加速康复，近年越来越多的中心将微创技术应用到冠脉搭桥手术上[2]。最初，不停跳冠脉搭桥微创手术入路为前侧胸壁小切口。到1998年，Loulmet等使用“达芬奇”（da Vinci）机器人系统完成了首例机器人辅助下的冠状动脉旁路移植术后，该项技术近年来取得了稳步的发展[3]。微创不仅仅是手术切口的减小，降低术后疼痛不适及其带来的不良后果也是微创概念的重要组成[4]。然而目前对比常规正中切口，小切口，机器人辅助小切口三种不同手术入路，术后包括急性疼痛程度，持续时间以及慢性疼痛的总体疼痛影响尚无相关研究。本研究拟比较上述不同入路对患者术后疼痛情况的影响，以做出针对性的镇痛管理，减少患者术后痛苦，加速康复。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2017年1月—2018年12月在南京鼓楼医院接受不停跳冠状动脉旁路移植手术患者进行了观察性研究。排除急诊手术，合并其他心梗机械并发症，二次手术患者。研究共纳入90例患者，其中常规组n=30，小切口组n=30，机器人组n=30，术前资料组间无显著差异（表1）。

表1 患者一般资料

1.2 方法

1.2.1 麻醉 患者仰卧位，监测心电及经皮血氧饱和度，左桡动脉穿刺置管接有创动脉测。全身麻醉诱导使用咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，2 mL:10 mg，国药准 字H10980025）（0.01~0.03 mg/kg），依 托 咪 酯（B. Braun Melsungen AG，10 mL：20 mg，国药准字H20020511）（0.2~0.3 mg/kg），维库溴铵（成都天台山制药有限公司，4 mg，国药准字H20063411）（0.15~0.2 mg/kg），舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，50 μg:1 mL，国药准字H20054256）（1~1.5 μg/kg）。在右侧颈内静脉置入中心静脉导管，监测中心静脉压，并常规监测体温、呼末二氧化碳。麻醉维持使用静脉泵注丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，1 g:50 mL，国药准字H20143369）（200~300 mg/h），维库溴铵（2~6 mg/h）和右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，2 mL∶200 μg，国药准字H20090248）（12~20 μg/h），根据需要间断推注舒芬太尼。

1.2.2 手术方式 常规组患者仰卧位经胸骨正中切口进胸，直视下采集桥血管并进行吻合，术毕放置心包、纵膈引流管，如胸膜打开则放置胸腔引流管。小切口组仰卧位左侧垫高30度，经左前外侧（第四肋间）进胸，直视下采集血管桥并进行吻合，术毕放置左侧胸腔引流管。机器人辅助冠脉搭桥手术在右肺单肺通气下，定位后于左侧胸壁打孔，内窥镜孔位于第4肋锁骨中线处，左右机械臂孔分别位于第3肋腋中线及第6肋腋前线。机器人辅助下暴露和分离左侧乳内动脉，左侧胸骨旁小切口第四肋间进胸，直视下吻合，术毕留置左侧胸腔引流管。

1.2.3 术后疼痛管理 在气管插管拔除后，给以舒芬太尼2 μg/h静脉泵注。当患者诉VAS大于4分，给予补救性镇痛，用药包括芬太尼静脉泵注，吗啡肌注，多瑞吉贴和口服曲马多。

1.3 观察指标及评价方法

研究比较了各组患者术后阿片类药物使用总量，补救镇痛次数，术后疼痛需要药物干预的天数，慢性疼痛发生率。还比较了患者术后恢复情况，包括ICU天数，术后住院天数。其中，术后阿片类药物使用总量换算为静脉舒芬太尼用量，单位为μg。慢性疼痛是指持续或反复发作超过3个月的疼痛[5]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 26.0进行统计分析。连续性变量首先进行正态性检验，如果各组均满足正态性，采用（±s）进行统计描述，采用t检验或方差分析进行组间比较；否则采用M（P25，P75）进行统计描述，采用Mann-WhitneyU或Spearman秩和检验进行组间比较。二分类变量被表示为频率和百分比，组间比较使用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

研究共纳入90例患者，其中常规组n=30，小切口组n=30，机器人组n=30。术后阿片类药物用量小切口组（90.00[45.00，127.50]μg）显著高于常规组（37.50[30.00，75.00]μg）。术后补救性镇痛次数小切口组（2.00[1.00，3.00]次）和机器人组（2.00[1.00，3.00]次）都显著高于常规组（0.50[0.00，2.00]次）。术后需要镇痛药物支持的天数小切口组（4.80±2.79）天，显著高于常规组[（3.28±1.26）天]和机器人组[（3.60±1.74）天]。机器人组的术后阿片类用量和术后镇痛药物天数并没有高于常规组。而机器人组的ICU天数[（1.74±0.87）天]显著短于常规组[（3.24±1.79）天]。各组两年后慢性疼痛发生率和术后住院天数无统计学差异（表2）。

表2 术后疼痛及其他情况[M（P25，P75）/（±s）]

表2 术后疼痛及其他情况[M（P25，P75）/（±s）]

注：*表示与常规组比较有统计学差异，#表示与机器人组有统计学差异

组别 术后阿片类用量[μg，M（P25，P75）]补救镇痛次数[次，M（P25，P75）]术后镇痛药物天数（d， images/BZ_25_1658_875_1689_927.png±s）慢性痛发生率[例（%）]ICU时间（d， images/BZ_25_1658_875_1689_927.png±s）术后住院时间（d， images/BZ_25_1658_875_1689_927.png±s）常规组（n=30）37.50[30.00，75.00]0.50[0.00，2.00]3.28±1.263（10）3.24±1.7922.90±19.41小切口组（n=30）90.00[45.00，127.50]*2.00[1.00，3.00]*4.80±2.79*#5（17）2.41±1.3019.59±8.21机器人组（n=30）60.00[30.00，90.00]2.00[1.00，3.00]*3.60±1.743（10）1.74±0.87*16.76±4.52 H/F/χ2值7.647.274.660.838.991.83 P值0.020.03＜0.010.66＜0.010.34

3 讨论

根据我们的观察，经前侧壁开胸取血管行冠脉搭桥术的患者，术后阿片类用量，补救性镇痛用药次数和术后需要药物镇痛天数均显著高于常规正中切口患者。提示前侧壁开胸术后疼痛更为剧烈，这与其他研究者的观察结果一致。机器人辅助取乳内动脉，再经胸骨旁切口开放进行桥血管吻合的方式，术后补救性镇痛用药次数高于常规组。这提示机器人辅助冠脉搭桥术后患者仍然经历比常规切口更严重的术后疼痛。而术后阿片总量和需要镇痛药物天数并没有高于常规组，提示疼痛程度相较于直接前侧胸壁小切口，有所减轻。

侧胸壁切口搭桥手术中，胸骨牵开器在分离肋间隙时，对肋横关节和肋椎关节术中牵拉程度较大，且受力相较于正中切口更不均衡。此外，牵开器在术中长时间压迫肋间组织，可能给肋间神经带来机械性损伤和缺血再灌注损伤。侧切口开放胸膜腔，术后常规放置胸腔引流管，造成持续刺激。上述均可能是小切口术后疼痛更加剧烈的原因。机器人辅助冠脉搭桥术，把肋间撑开时间缩短，可能减轻了对肋间神经及肋间组织的损伤。

机器人组术后ICU时间低于常规组，而小切口组并没有明显低于常规组。这主要考虑常规组多为多支病变，心脏功能相对较差，需要更长时间的ICU管理。而尽管小切口和机器人辅助组患者基本均为单支病变，但小切口带来的术后更为严重的疼痛可能影响了患者呼吸循环功能的稳定恢复[6]。对于单支病变的冠脉搭桥，机器人辅助有希望在患者加速康复方面相对更有优势。

有研究认为，与传统的正中切口术式相比，微创冠状动脉搭桥术出血量更少，胸骨伤口感染更少，住院时间和重症监护病房时间更短，而这一结论存在争议[2,7]。对于机器人辅助冠脉搭桥术，由于费用增加、学习曲线陡峭以及缺乏适当的触觉反馈等缺陷，目前在全球范围内的扩展受到限制，仅局限于专业机构[3,8]。尽管如此，微创和快速康复是外科的发展方向，相关的疼痛管理值得我们探索。

疼痛控制不当增加了低氧血症、肺不张、肺部感染、心肌缺血、脑血管事故、伤口愈合延迟、深静脉血栓形成、延长住院时间和慢性疼痛的风险，这些对冠心病患者都是在灾难性的事件[9]。我们在良好地管理术中血流动力学稳定和脏器保护的同时，也应关注这类患者由于术后疼痛带来的不良后果。加强个体化的疼痛管理[6,10-11]，采取多模式镇痛，加速术后康复[12]，改善预后。

综上所述，小切口搭桥术后疼痛较常规切口严重，术后需要更积极的镇痛。机器人辅助搭桥可一定程度减轻术后疼痛，加速康复。