层级管理对门诊电子病历管理质量的影响

王志强 袁利君 廖雪姣 余万其 肖万玲 张淑琴 阳靖

医疗质量的发展与社会民众的生活息息相关，门诊电子病历质量是重要指标之一[1]。门诊病历，是患者开始接受医疗服务的入口，患者基本信息的详尽记录有助于提高就诊效率，就诊信息的详细分类以及妥善保管能方便患者后期治疗[2]。但目前国内的医疗体系仍旧不是非常完善，一般的门诊电子病历存在信息缺失、记录错误等问题，在一定程度上延误了患者就诊时间、降低了医疗效率[3]。随着时代的发展，人们越来越重视医疗服务质量，社会也强调医疗卫生资源的整合和下沉，层级管理方法逐渐被运用于医疗行业[4]。层级管理是一种广泛用于工业、农业、化学药物管理等领域的管理模式，旨在通过规范、有序运营，提高效率[5]。本研究在本院门诊实行区域性层级管理，随机选取40例门诊部就诊患者，考察病历质量，为医院运行管理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本院于2020年7月实行层级管理，选取2020年7—8月实行层级管理病历40份，命名为观察组；选取2020年6—7月未实行层级管理的就诊病历40份，为对照组。观察组：20例男性患者，20例女性患者；年龄22~60岁，平均（35.54±6.91）岁；就诊科室，内科29例，外科5例，妇科6例。对照组：21例男性患者，19例女性患者；年龄20~58岁，平均（37.00±4.35）岁；就诊科室，内科26例，外科6例，妇科8例。上述两组患者的性别、年龄、就诊科室均无统计学差异（P＞0.05），本研究经伦理委员会允许。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：（1）患者年龄大于18岁；（2）具有文字阅读能力者，查询电子病历无障碍；（3）患者为内科、外科、妇科患者；（4）患者自愿参与此次研究，并签署知情同意书。

排除标准：（1）基本信息不全者；（2）患者意识不清晰，无法与研究人员进行正常无障碍交流；（3）患者存在精神类疾病。

1.3 研究方法

对照组：对门诊电子病历采用传统管理。患者至医院就诊，在门诊自行或在医护人员的指导下创建电子病历，根据表格要求相关内容；电子系统进行自动初步审核，检查患者基本信息，如姓名、性别、身份证号等是否完整，并提示患者提交成功，多次无法成功的病历提醒其寻求周围护理人员的帮助；门诊质控人员（仅有1名门诊办质控员）再对提交成功的患者信息进行比对，检查其在后续治疗中基本信息的实时更新，并在系统中提醒患者尽快完善缺项。

观察组：对门诊电子病历采用层级管理。具体步骤如下：（1）聘请1名层级管理专家，作为此次研究的指导人员，并根据本院的具体情况建立“门诊病历层级管理小组”；本次参与研究的层级管理成员有2名门诊质控员（比对照组多1名），1名门诊办副主任、1名门诊办主任以及3名科室主任（主要包括内科、外科、妇科）。（2）层级管理专家对层级管理人员进行层级管理相关知识的培训以及小组成员任务分配，命门诊质控员为“初级审核人员”，内科、外科、妇科科室主任为“中级审核人员”，门诊办副主任为“高级审核人员”，门诊办主任为此次研究小组的负责人，所有成员在正式参与研究前要经过考核。（3）“初级审核人员”职能。由2名门诊质控员担任，负责日常的门诊电子病历筛查，必要时返回科室，要求主治医生重新填写提交。出现以下情况时一律退回病历：空值（如姓名、性别、疾病、诊断、处方等）；编码错误，为方便临床中多种疾病类型、医疗设备、手术、检查项目等快速记录，往往会对其进行编号，一旦记录错误不仅会造成信息的缺失也会对患者的后续治疗造成影响；逻辑错误（如病历中记载有麻醉费用却无麻醉方式；有血检报告，辅助检查项却无此项），前后逻辑对比是信息排查的有效方法，确保患者信息的准确性。（4）“中级审核人员”职能。由参与此次研究科室的主任担任，内科、外科、妇科集中了医院的主要患者，保障患者信息的完整性和准确性有利于整体提高门诊病历的质量。科室主任每日抽查当天就诊病历20份，内容侧重于患者主诉、以往病史、生理基础项目检查、诊断等，不完整或存在错误者均退回给主治医生；并记录本科室医生病历书写质量情况，以及被退回次数，月底进行统计，病历频繁退回者给予警告。（5）“高级审核人员”职能。门诊办副主任每周从三个科室中抽取50例病历检查，对于存在空值、编码错误、逻辑错误一律退回给相应科室，并进行记录，每个季度进行门诊病历质量对比，对于退病历频率较高的科室以及警告和业绩处罚。（6）门诊办主任作为此次研究小组的负责人，不仅要监督各级审核人员的工作，也要定期开展讨论会议，收集管理中的问题、并及时纠正、不断完善制度，提高门诊病历质量。

1.4 观察指标

（1）在患者就诊结束后，采用门诊电子病历质量考核表测定两组患者病历的书写质量。本研究中关于门诊电子病历质量的考核表由研究者自行设计，主要是判断对患者的主诉、病史、辅助检查、诊断、处理记录的完成性和准确性，每项20分，分数越高，表明电子病历的质量越高。评分依据：

患者主诉（对生理或心理不适表述的记录要求详尽、且无误）；病史（包括现病症和既往的病史，现病记录需要和患者的主诉、诊断一致，描述简明、判断精准；既往病史包括就诊时间、病情、手术史）；辅助检查（是指医生根据病情描述对患者进行的相关检查，需要和疾病相关，要求检查费用、项目、目的、结果、分析记录详细无误）；诊断（医生根据患者的主诉、辅助检查、病史的了解而给出的病情诊断，要求语言规范、表达精确、简明扼要、具有逻辑性）；处理（医生根据诊断而给出的治疗方法以及用药剂量，要求药名、药量、用法清晰，且注明护理方法和复诊时间）。

（2）调查两组患者对门诊电子病历使用的满意度，满意调查表由研究者自制，主要内容包括电子病历使用接受度、患者挂号预约的时间、查看诊断、药方的方便性，总分为10分，最终得分≥7分记为非常满意，7分＞最终得分≥5分为较为满意，5分＞最终得分为不满意，非常满意和较为满意之和记为总满意率。

（3）2020年7月期间调查对照组患者复诊率，2020年8月期间调查观察组患者复诊率，复诊率=实际复诊例数/根据医嘱需要复诊例数。

1.5 统计学分析

采用SPSS 20.0软件处理数据。计数资料以n（%）表示，行χ2检验；计量资料以（±s）表示，两组间行t检验。检验水准

为α=0.05。

2 结果

2.1两组门诊电子病历书写情况的比较

对照组病历中关于患者的主诉、病史、辅助检查、诊断、处理的记录评分低于观察组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组门诊电子病历书写情况的比较（分，±s）

表1 两组门诊电子病历书写情况的比较（分，±s）

组别 患者主诉 病史 辅助检查 诊断 处理对照组（n=40）14.36±2.649.07±2.5111.35±3.8013.38±2.058.22±1.99观察组（n=40）16.84±1.3815.64±2.6817.14±2.8114.57±3.1118.87±1.05 t值5.26511.3167.7482.02129.936 P值0.0000.0000.0000.0470.000

2.2 两组患者满意度以及复查率的比较

观察组的总满意率为90.00%，高于对照组的62.50%（P＜0.05）；观察组患者遵照医嘱的复查率为89.47%，高于对照组的59.09%（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者对于门诊电子病历的满意度以及复查率比较[例（%）]

3 讨论

随着人们生活质量的提高和思想观念的改变，人们对于医疗服务的要求越来越高[6]。电子病历是为提高医疗服务效率下的产物，然而在为医患提供方便同时也可能存在信息遗漏、记录错误、质量不佳等问题[7-8]。加强对病历质量的全面管理，需要建立更为完善的监控信息反馈系统，合理界定分工开展分级管理，是提高医生意识、提高病历质量的有效措施[9]。同时电子病历既要满足临床工作的需求，也要减轻临床工作的负担[10]。采取合适的管理措施，对于提高病历质量以及方便临床工作十分重要。

本研究在本院行层级管理，结果显示观察组患者对病历的满意度以及复查率均高于对照组，同时其病历中关于患者的主诉、病史、辅助检查等项目的书写评分均高于对照组，说明对门诊病历行层级管理的效果优于传统管理。这可能是因为在层级管理的门诊电子病历中，对于病历的分级管理是为了将所有的信息及时登记、提高准确率，可大大提高临床的工作效率[11-12]。就诊医生了解患者的病史和基本信息往往需要花费大量的时间和精力，门诊患者人数又多，容易造成信息遗漏或病人催号的情况，甚至可能导致误诊[13]。完善的病历记录可帮助医生快速了解患者基本情况，减少了重复性的沟通，提高效率；且完整的病史、检查和病情主诉记录，有助于就诊医生快速、全方位地了解患者，还能避免不必要地检查[14]。同时，病案填写缺陷始终是病案管理的首要问题[15]，随着电子病历的广泛应用，对于医疗信息记录的准确率和完整性的要求也越来越高[16-17]。病历首页因注明患者的基本信息，但常存在空值、编码错误、逻辑错误等问题导致病历划分障碍，影响医务人员的判断。在本研究中，通过审核小组全方位的审核以及各层监督、警告处罚体制，可有效排查疏漏，提高诊断准确性，保障患者利益。赵坚等人[18]的研究中指出，完善的病历记录可帮助接诊医生在较短的时间内做出诊断，打破门诊患者流动性大和接诊时间的限制，可有效提高接诊效率和诊断准确性；施丝等人[19]的研究中也表明，智能电子门诊病历可以为患者和医护人员提供高效、满意、精准的诊疗体验，本研究结果与以上两者结论均一致。

综上所述，层级管理能够提高门诊电子病历的书写质量，提高患者的接受度和复诊率，管理效果优于传统电子病历管理模式，值得推广应用。