医院病案首页中主要诊断编码错误的原因及其对策分析

黄智健

广西壮族自治区桂东人民医院病案科，广西梧州 543000

病案是指医务人员采用图表、文字、符号、影像等形式记录患者的疾病表现和诊疗情况的档案，病案首页是记录患者个人信息和诊疗情况的重要单据，浓缩整个病案中最重要的内容，病案首页填写是否规范能够直接反映医院管理水平[1]。因此，医生需客观、真实、规范、完整填写病案首页以保证医疗质量。《疾病和有关健康问题的国际统计分类》是常用疾病管理分类法，是保证医院开展管理和统计工作的重要前提，但受系统建设不完善、医务人员操作错误等多种因素影响，临床工作中常会出现编码错误等现象，对患者疾病分类造成严重影响，不利于医疗活动的顺利开展[2-3]。鉴于此，该研究对该院2018年7月—2020年7月出院患者病案3168份进行全面分析，讨论医院病案首页中主要诊断编码错误的原因，旨在探讨相应改进策略，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集该院出院患者病案3168份进行编码检查，其中内科1016份，外科784份，儿科278份，妇产科639份，五官科451份。

1.2 方法

由病案管理科专业人员成立检查小组，依据国际疾病分类（international classification of diseases-10,ICD-10）的编码原则，分析每份病案首页的主要诊断选择和书写情况，在该次研究中，患者患有1种或多种疾病时，选择消耗医疗资源最多，对患者健康危害最大，影响住院时间最长的诊断作为主要诊断。统计并汇总出现的错误编码及错误原因。

2 结果

2.1 疾病主要诊断编码错误类型情况

3168份出院病案首页中共有288份病案出现编码错误，错误率为9.09%（288/3168），主要诊断、次要诊断选择错误共89份，占30.90%；疑难诊断编码错误共68份，占23.61%；合并症未编码导致错误共60份，占20.83%；未按病理报告编码共38份，占13.19%；未应用合并编码共30份，占10.42%。见表1。

表1 疾病主要诊断编码错误类型情况分析

2.2 病案首页疾病编码错误原因

分析288份编码错误病案结果显示，未依据ICD-10编码原则是造成疾病编码错误的主要原因，共97份，占33.68%，其次为医师书写不规范，共50份，占17.36%；医师书写错误共46份，占15.97%；编码摘录错误共31份，占10.76%；未区分年龄范围共25份，占8.68%；未区分先天性和后天性疾病共18份，占6.25%；损伤类型不明确共16份，占5.56%。见表2。

表2 病案首页疾病编码错误原因分析

2.3 病案首页疾病编码错误各系统疾病分布

对288份病案首页疾病编码错误的出院病例依照疾病系统进行分类统计结果显示，恶性肿瘤疾病是编码错误的主要疾病，共69份，占23.96%；心血管疾病共41份，占14.24%；妇科系统疾病共35份，占12.15%；血液恶性疾病共30份，占10.42%；呼吸系统疾病共26份，占9.03%；外科疾病共22份，占7.64%；神经外科系统疾病共18份，占6.25%；脑血管系统疾病共16份，占5.56%；骨科系统疾病共13份，占4.51%；内分泌疾病共9份，占3.13%。见表3。

3 讨论

病案首页包括患者个人、诊疗和手术信息等，是医院进行医疗管理和医学研究的重要原始信息，因此，加强病案首页规范化、完整化书写尤为重要[4]。由于临床医师工作量大、人员配备不足，影响病案首页书写效率及质量，另一方面由于编码员对临床知识了解不足，常会在临床病案首页记录工作中出现编码错误，从而影响了疾病诊断编码的正确性。

表3 病案首页疾病编码错误各系统疾病分布

该研究中，3168份出院病案首页编码检查中有288份病案出现编码错误，主要诊断、次要诊断选择错误共89份，占30.90%；疑难诊断编码错误共68份，占23.61%；合并症未编码导致错误共60份，占20.83%。通过对错误编码进行全面、细致分析，发现导致患者疾病编码错误类型主要是主要诊断、次要诊断选择错误、疑难诊断编码错误等，导致疾病编码错误发生的主要原因包括：①临床医师对疾病和编码相关知识掌握不足。由于科室工作繁忙、患者较多等原因，病案科平时对临床医师疾病和病案首页记录相关知识的培训和学习相对较少，临床医师疾病分类相关知识掌握不足，病案首页中疾病主要诊断填写意识薄弱，致使疾病主要诊断描述错误发生。②编码人员专业技术水平参差不齐。个别编码人员对主要诊断选择判断力不够，有时候依赖计算机内的分类编码，导致错误编码和遗漏编码发生[5-6]。③编码人员工作责任心不高。部分编码人员因临床知识欠缺，解剖部位错误，疾病治疗过程缺乏了解，未详细分析和及时核对编码，不能使用编码准确表达临床治疗过程。④编码员编码后个人缺乏自查。⑤信息系统优化不足。⑥编码员在一段时间内没有相对固定科别编码，对专科编码不熟悉，特别是低年资编码员一般负责对比较简单的病历进行编码，对疑难的病历编码经验不足。⑦编码员平时对编码时间分配不够合理，到月初上报数字前就扎堆编码，赶时间编码，常常导致编码质量不高。⑧对编码质量没有奖罚措施。⑨编码员人员缺乏，工作量大，发现临床填报问题无法随时与临床沟通改正。

因此，通过全面评估分析上述疾病主要诊断编码错误原因，给予针对性应对策略：①加强临床医师病案书写的学习和培训。每月开展1次病案首页书写培训，针对不同科室的问题由编码员到各个临床科室利用晨会时间采用PPT、图片等形式，讲解患者基本信息、诊断信息以及手术信息的填写方法，重点普及诊断书写、疾病分类相关知识要点和注意事项，讲解病案首页疾病编码错误导致的不良后果，增强临床医师工作责任心和对病案书写的重视程度，使其能够规范、完整地填写病案首页，从而提高疾病主要诊断书写的准确性[7-8]。②加强编码人员专业知识培训。对编码员进行系统的合理培训，包括专业编码知识，提高编码能力，掌握一定的临床专业知识，准确选择主要诊断。每月开展1次病案编码相关知识的专题教育，组织编码人员学习各种疾病类型、名称和疾病主要诊断，仔细查阅患者病史、病程等详细资料，加强与临床医师的沟通交流，充分掌握患者病因、病情，严格依照程序进行准确编码，出现错误及时纠正，从而降低病案首页中主要诊断编码错误率[9]。③建立ICD-10学习系统。及时建立ICD-10学习系统，并构建完善的配套学习库[10]。④加强专项质控。加强病案首页诊断的专项质控，每个月上报前自己编的码自己先质量监控一次，然后科内交叉质量监控，定期举行质量监控会议，及时汇总抽查中发现的问题，提出整改性意见，督促临床医生和编码人员及时整改。⑤针对信息系统缺乏提醒功能，及时和金创信息工程师沟通，做好提示功能，对不能作为主要诊断或者有性别区分的编码有提醒功能。⑥规定编码员每天及时完成编码任务，平时抓紧编码，由组长督促，每周检查。⑦编码员相对固定科室编码，3个月或者半年再轮换科室编码，这样可以增强对专科编码的熟悉，降低编码错误率。⑧增加编码质量奖励处罚机制，提高编码员工作积极性。⑨DRGS支付对临床和编码员带来了新的挑战，工作量逐渐增加，为了更好地提高编码员编码水平，建议增加编码人员。

综上所述，医院应加强对临床医师、病案编码人员工作水平和综合素质的培训和管理，进一步增强临床医师和编码人员工作责任心和积极性，能够保证疾病诊断书写、手术名称等数据记录的完整性，有助于提高主要诊断和疾病编码的准确性。