立体定向脑内血肿穿刺引流中血肿腔与脑脊液相通与否排空效果的对比研究

江耿思，刘小红，陈桂增，方钦锐，黎学谦

(东莞市人民医院神经外科，广东 东莞 523000)

立体定向脑内血肿排空治疗脑出血具有定位准确、手术时间短、微创、患者恢复快等特点，已成为脑内血肿首选治疗方法[1]。部分血肿排出后难免遇到血肿腔与脑脊液相通，术后引流管有脑脊液流出[2]。然而，对于与脑脊液相通的血肿腔外引流在术后使用尿激酶冲洗是否会影响血肿排空速度及最终排空效果鲜有报道[3]。本研究对比立体定向脑内血肿穿刺引流中血肿腔有无与脑脊液相通两种情况的血肿排空效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月至2018年12月应用立体定向脑内血肿穿刺碎吸联合尿激酶冲洗引流治疗的脑出血患者52例，根据术后血肿腔引流管是否有脑脊液引出分为脑脊液相通组和脑脊液不相通组。脑脊液相通组15例，其中男性11例，女性4例；年龄35～82岁，平均56.8岁。脑脊液不相通组37例，其中男性28例，女性9例；年龄30～80岁，平均52.9岁。两组年龄、性别比较无统计学差异(均P>0.05)。病例纳入标准：出血时间>6 h，并经CT证实为脑出血。排除标准：术前经脑动脉计算机断层摄影血管造影术证实为动脉瘤、脑血管畸形而未行介入栓塞者；原发性脑室出血者；外伤性脑内、硬膜下、硬膜外出血者；幕上脑出血量<20 ml；患者家属拒绝该术式者。

1.2 治疗方法 患者行立体定向血肿穿刺抽吸术治疗，在局麻下安装医科达Leksell-G脑立体定向仪，并行西门子256层CT 扫描后，选择血肿最大层面中后1/3为靶点，计算出靶点的三维坐标X、Y、Z 值。术中选择血肿同侧眉弓后9～11 cm、中线旁开3～5 cm处钻孔进针。在局麻下切口长3 cm，用颅钻钻透颅骨，直径约1 cm。切开硬脑膜后，调整立体定向仪X、Y、Z值后将直径0.4 cm的Backlund血肿碎吸刺针送至靶点，穿刺针侧端外接10 ml注射器回抽以产生负压，并旋转碎吸针内芯(约100 r/min)，抽吸排空部分血肿。回抽量约为术前根据CT片计算血肿量的2/3后，拔除碎吸针，沿穿刺通道置入16号引流管，置入深度与碎吸针插入脑组织深度一致，缝合头皮并固定引流管，外接引流袋。术后复查颅脑CT确定未再出血、引流管位置恰当后，可从引流管向血肿腔内注入尿激酶30000 U和生理盐水5 ml，1～2 次/d，每次冲洗后夹闭2 h再开放，并定期复查颅脑CT以了解血肿排空情况。术后预防性使用抗生素<24 h。当出现呼吸道感染时，需将气管切开行抗感染治疗，并定时翻身叩背以协助排痰。

1.3 观察指标 记录并比较两组患者年龄、术前格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分[4]、术前血肿量、术中碎吸血肿量、术后血肿剩余量、术后血肿腔尿激酶冲洗次数、引流管留置时间、引流后剩余血肿量、术后GCS评分、术后提高的GCS评分，以及两组患者术前血肿是否破入脑室的例数等指标。判断脑脊液是否流出的方法：观察水柱是否搏动、引流液是否远多于注射进去的尿激酶+引流出的血液。如是，则判断为有脑脊液流出；如否，则判断为无。拔除引流管标准：复查颅血肿剩余量少于10 ml，或者连续两次CT(至少间隔1 d)剩余血肿量无变化。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行分析。术前GCS评分、术前血肿量、术中碎吸血肿量、术后血肿剩余量、术后血肿腔尿激酶冲洗次数、引流管留置时间、引流后剩余血肿量、术后GCS评分、术后提高的GCS评分等计量资料以均值±标准差表示，采用独立样本t检验。两组患者术前血肿是否破入脑室的例数、术后并发症等计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者GCS评分比较 见表1。脑脊液相通组术前GCS评分和术后GCS评分均低于脑脊液不相通组(均P<0.05)。两组术后提高的GCS评分比较无统计学差异(P>0.05)。

表1 两组患者GCS评分比较(分)

2.2 两组患者不同时期血肿量比较 见表2。两组患者术前血肿量、术中血肿碎吸量、术后血肿剩余量、引流后血肿剩余量比较均无统计学差异(均P>0.05)。

表2 两组患者不同时期血肿量比较(ml)

2.3 两组患者尿激酶冲洗次数及引流管留置时间比较 见表3。脑脊液相通组引流管留置时间长于脑脊液不相通组(P>0.05)。两组尿激酶冲洗次数比较无统计学差异(P>0.05)。

表3 两组患者尿激酶冲洗次数及引流管留置时间比较

2.4 两组患者术前血肿破入脑室情况比较 脑脊液相通组15例术前血肿破入脑室7例，未破入脑室8例。脑脊液不相通组37例术前血肿破入脑室14例，未破入脑室23例。术前血肿已破入脑室者术后血肿腔与脑脊液相通的概率为33.33%，术前血肿未破入脑室者术后血肿腔与脑脊液相通的概率是25.81%。两组患者术前血肿破入脑室发生率比较存在统计学差异(χ2=12.462，P=0.006)。

2.5 两组患者术后并发症发生情况比较 脑脊液相通组术后发生颅内感染1例，癫痫1例。脑脊液不相通组术后发生癫痫1例。两组均无再出血及死亡病例。两组患者术后并发症发生情况比较无统计学差异(均P>0.05)。

3 讨 论

立体定向脑内血肿穿刺碎吸联合尿激酶冲洗引流治疗脑出血具有安全、微创、经济的优势，广泛应用于基层医院[5]。本研究中，无术中出血及术后再出血，术后颅内感染1例，癫痫发作2例，全组无死亡病例。

本研究中，我们发现血肿碎吸术后向血肿腔置管后有部分血肿腔与脑脊液相通，导致术后引流管有脑脊液引出[6]。部分学者认为与脑脊液相通者行血肿腔尿激酶冲洗，导致尿激酶被脑脊液稀释，降低了血肿液化的速度及程度，最终降低了血肿排空效果[7]。而部分学者则认为尿激酶在脑脊液中活性更高，术后合并脑脊液相通的血肿腔行尿激酶冲洗，在脑搏动和脑脊液共同作用下可加快脑内血肿溶解速度并保持引流通畅，最终加快血肿排空速度及程度[8-9]。王雪原等[10]认为血肿排空后用尿激酶溶解剩余血肿约需5 d。本研究52例行立体定向脑内血肿穿刺碎吸合并尿激酶冲洗引流的患者，在血肿碎吸术后血肿残留量基本相等情况下进行接近等次数的尿激酶冲洗，最终残留血肿量基本无差别，而脑脊液相通组较脑脊液不相通组引流管留置时间稍长，提示无论术后血肿腔是否与脑脊液相通，对术后血肿排空程度无明显影响，但于脑脊液相通的血肿腔行尿激酶冲洗可能会稍微延缓血肿液化及排空速度，最终延迟拔管时间[11]。

本研究术后有血肿腔与脑脊液相通合并脑脊液流出者15例，其中术前血肿腔已破入脑室者7例，血肿无破入脑室者8例；术后血肿腔不与脑脊液相通37例，其中术前血肿破入脑室14例，血肿未破入脑室者23例。术前血肿已破入脑室者术后血肿腔与脑脊液相通的概率为33.33%，术前血肿未破入脑室者术后血肿腔与脑脊液相通的概率是25.81%，两者比较有统计学差异。可以认为无论患者术前血肿是否破入脑室，术后均有可能会出现血肿腔与脑脊液相通，但术前血肿已破入脑室患者术后血肿腔与脑脊液相通概率较术前血肿未破入脑室患者稍高[12]。有学者认为，术后有脑脊液引出的大部分病例是术前出血已破入脑室且穿刺针尖靠近脑室壁破口者。术后可使用尿激酶溶解和外力抽吸清除针尖和脑室壁破口之间的血肿，脑脊液从脑室流入血肿腔，稀释血肿，使血肿加速液化，从穿刺针引出[13]。但他的研究中4例单纯脑内血肿术后也有脑脊液引出，分析原因为：穿刺针通过宽大的蛛网膜下池，血肿部分清除后周围脑组织张力下降，使穿刺针外壁与脑组织之间存在间隙，脑脊液沿此间隙从蛛网膜下池流入血肿腔，再从穿刺针引出。其认为脑脊液流入血肿腔会稀释、液化固体血肿，有利于血肿排出。Jia等[9]研究发现，距离破入脑室点34.15 mm内的血肿，CT值≤60 HU是血肿穿刺排空术后脑脊液外流的显著预测因子。这和本研究结论基本一致，本研究中也有部分血肿虽未破入脑室，但血肿比较靠近侧脑室或者侧裂、纵裂，经过Backlund针负压碎吸，在血肿逐渐缩小的过程中Backlund针与脑室或侧裂距离逐渐缩小，在负压作用下可能导致血肿腔与脑室、侧裂、纵裂之间的脑组织破裂，从而导致术后血肿腔与脑脊液相通，脑脊液引流[14]。当然，有些血肿虽术前已破入脑室，但是由于破口较小，而且大部分由额角破入侧脑室，我们术中穿刺靶点位于血肿中间偏后，最后经过碎吸及后期尿激酶冲洗后血肿腔仍未见与脑脊液相通[15]。但是Jia等[9]认为穿刺术后脑脊液外流是提高血肿清除率的重要因素，从目前数据看和本研究结论是有差别的。

脑脊液相通组术前、术后平均GCS评分要比脑脊液不相通组低，我们考虑与两组患者年龄大小相关，脑脊液相通组总体年龄比脑脊液不相通组大，年龄偏大者GCS偏低；另外一个原因我们考虑是脑脊液相通组术前血肿破入脑室比例为46.67%，脑脊液不相通组术前血肿破入脑室比例为37.83%，合并脑室积血比例高可能是导致术前平均GCS评分低的原因。术后血肿腔与脑脊液相通，血性脑脊液的刺激同样是导致术后GCS评分低的原因。研究认为血液本身对脑室系统上皮细胞刺激产生的炎症反应、对下丘脑的冲击导致患者意识状况变差和脑灌注压力不足等。Kirmani等[16]认为脑室积血行脑室引流术导致颅内感染发生率增高，从而影响患者预后。夏捷生等[17]也认为，自发性脑出血破入脑室患者预后差于未破入脑室者，破入脑室是影响自发性脑出血患者预后的独立危险因素。徐文龙[18]报道，脑出血治疗第2、3天微创组患者GCS评分显著高于开颅组，且较术前明显提高。李延喜等[19]也认为穿刺引流治疗基底节区脑出血能够显著提高患者术后GCS评分，且较开颅对照组提高的GCS评分要高。此外，我们发现两组患者术后提高的GCS评分与手术前相比并无统计学差异，说明血肿穿刺碎吸确实能够提高患者的GCS评分，改善患者预后[20]。

综上所述，CT引导立体定向脑内血肿穿刺碎吸联合尿激酶冲洗引流治疗原发性脑出血具有安全、有效、微创等优点，无论患者术后血肿腔是否与脑脊液相通，手术均能提高患者GCS评分，同时在尿激酶冲洗情况下不会影响最终血肿排空效果。然而，由于本研究是单中心回顾性分析，且样本量相对较小，其他不确定因素对结果影响较大，因此研究结果具有一定局限性，尚需大规模多中心研究进行验证，从而为临床工作提供参考依据。