胃三维容积超声造影与上消化道碘水造影评价经口内镜下幽门肌切开术疗效的价值

卢延嘉 黄 岩 夏丛燕 史进军 高 启 卢 瞳 Sachin Mulmi Shrestha 顾建平

胃轻瘫是一种以胃排空障碍为主的动力障碍性疾病，主要表现为恶心、呕吐、早饱感、腹痛或体质量减轻［1-2］。经口内镜下幽门肌切开术（gastric peroralendoscopic pyloromyotomy，G-POEM）是近年兴起的一种治疗胃轻瘫的内镜治疗方法，可以有效减轻临床症状，改善胃排空情况，提高患者的生活质量，但目前评价其手术疗效的方法有限。本研究应用胃三维容积超声造影评估胃轻瘫患者行G-POEM前后的胃排空情况，并与我院目前临床采用的上消化道碘水造影进行对照，探讨两种方法在评价G-POEM前后胃排空情况中的价值及临床应用中的优劣，旨在为临床评估G-POEM疗效寻求一种新的、安全有效的影像学评价方法。

资料与方法

一、研究对象

选取2017年7月至2019年7月在东南大学附属中大医院消化科就诊并行G-POEM的患者94例。排除存在胃流出道机械性梗阻、使用影响胃肠平滑肌收缩的药物、存在水电解质紊乱、酸碱失衡、低白蛋白血症、全胃切除者或合并其他恶行肿瘤者。94例患者随机分为胃三维容积超声造影检查组（A组）和X线碘水造影检查组（B组）。A组48例，男29例，女19例，年龄25～80岁，平均（59.89±15.60）岁；B组46例，男29例，女17例，年龄28～78岁，平均（60.31±14.07）岁。两组性别、年龄及病史比较差异均无统计学意义。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

二、仪器与方法

1.仪器与试剂：超声造影使用GE Voluson E 8彩色多普勒超声诊断仪，RAB 6-D四维容积探头，频率2～8 MHz；碘水造影检查使用GE Precision THUNIS-800+数字胃肠机，选用条件120 kV，400 mA。超声造影使用杭州胡庆余堂医药技术有限公司生产的“胃窗”造影剂；碘水造影使用通用电气药业有限公司生产的碘海醇注射液。

2.胃三维容积超声造影检查：患者术前2～3 d避免服用影响胃肠动力的药物，检查前禁食12 h，确保胃内未见明显残留时进行检查。患者取坐位，口服“胃窗”造影剂250 ml，然后由主治医师职称或以上的超声医师分别于口服造影剂后5 min、15 min、30 min、60 min、90 min时间点测量胃容积。先选择合适的胃二维超声切面，尽量使胃完整显示；然后选择3D按钮，图中出现三维采样框，调整采样框大小，尽量使胃全部包含在采样框内，启动三维容积探头，探头将自动扇形扫查，检查过程中超声医师手保持不动，待扫查完成后图像自动进入三维工作站，屏幕上出现横断面、冠状面和矢状面及一三维图像，选择其中一个切面为主平面，并调整基线在所需要测量部位的中间位置，选择15°为旋转角度，共旋转180°，在每个角度上根据图像中胃的边缘手动勾画出胃的轮廓，仪器自动计算胃容积。G-POEM后1周使用相同方法测量胃容积。

3.上消化道碘水造影检查：患者术前准备同超声造影，患者站立于检查床前口服碘海醇造影剂100 ml，然后嘱其平躺并在检查床上翻身2～3次，使造影剂均匀分布于胃内，然后再将检查床调节至90°，于口服造影剂后5 min时拍摄第一张腹部平片，随后分别于口服造影剂后15 min、30 min、60 min、90 min时间点嘱患者站于检查床前拍摄腹部平片。由主治医师职称或以上的放射科诊断医师读片。G-POEM后1周使用相同方法测量胃排空情况。

4.胃排空相关参数检查：分别对两组患者进行术前、术后胃排空时间的测量，对胃排空时间未改善的患者增加90 min胃排空率的测量，并分析胃排空改善情况。①胃排空时间：口服造影剂250 ml后，分别在不同时间点测量胃内造影剂残留量，将胃内造影剂为0时的时间点判为该患者的胃排空时间；②胃排空率：口服造影剂250 ml后，分别在不同时间点测量胃内造影剂残留量，某一时间点的胃排空率为：（250 ml-即时胃内造影剂体积/250 ml）×100%；③胃排空改善标准：同一患者术前、术后的胃排空时间和90 min胃排空率进行比较，若术后胃排空时间较术前缩短30 min及以上，或术后90 min时间点胃排空率较术前增加超过10%，即判定为胃排空改善。

三、统计学处理

应用SPSS 20.0统计软件，非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，行相关样本Wilcoxon符号秩和检验；胃三维容积超声造影及上消化道碘水造影检查的成功率及G-POEM后胃排空改善率比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组检查成功率比较

A组48例患者中，47例成功完成检查；B组46例患者中，45例成功完成检查。两组检查成功率分别为97.9%和97.8%，差异无统计学意义。

二、两组胃排空时间比较

A组术后31例患者的胃排空时间明显减少，术前胃排空时间为90 min（90，90），术后为30 min（15，60），差异有统计学意义（Z=-4.948，P=0.000）；余16例患者手术前后胃排空时间均为90 min。B组术后31例患者胃排空时间明显减少，术前胃排空时间为90 min（90，90），术后为30 min（15，60），差异有统计学意义（Z=-4.950，P=0.000）；余14例患者手术前后胃排空时间均为90 min。

三、两组胃排空率比较

A组手术前后胃排空时间均为90 min的16例患者中，8例术后90 min时间点的胃排空率较术前明显改善（Z=-2.521，P=0.012）；余8例患者90 min时间点手术前后胃排空率比较差异无统计学意义（Z=-0.420，P=0.674）。B组手术前后胃排空时间均为90 min的14例患者中，5例术后90 min时间点的胃排空率较术前明显改善（Z=-2.023，P=0.043）；余9例患者90 min时间点手术前后胃排空率比较差异无统计学意义（Z=-0.816，P=0.414）。见图1，2和表1。

图1 A组同一患者手术前后胃三维容积超声造影图

图2 B组同一患者手术前后腹部平片

表1 两组术前90 min与术后90 min胃排空率比较［M（P25，P75）］

四、两组胃排空改善情况

A组中31例患者术后胃排空时间减少30 min及以上，8例患者术后90 min时间点的胃排空率较术前增加10%及以上；8例患者术后胃排空时间及90 min时间点胃排空率较术前均无明显改善。B组中31例患者术后胃排空时间减少30 min及以上；5例患者术后90 min时间点的胃排空率较术前增加10%或以上；9例患者术后胃排空时间及90 min时间点胃排空率较术前均无明显改善。两组胃排空改善率比较差异无统计学意义（83%vs.80%，P=0.713）。

讨 论

G-POEM是近年新兴的一种治疗胃轻瘫的手术方式，对其疗效的评价主要体现在临床症状的改善及胃排空功能的改善方面。目前评价胃排空功能的方法有限，国际常采用胃排空闪烁法进行G-POEM疗效的评价［3-4］，但其需要在检查前做试餐，且价格昂贵、设备要求高、有放射性、患者的接受程度低，国内开展此项检查的医院较少。评价胃排空功能的影像学方法还包括上消化道X线造影和超声造影［5］。上消化道碘水造影因碘水吸收排泄快，可避免误吸、消化道穿孔，临床应用广泛［6］，为G-POEM疗效的评价提供了较好的客观依据。但该方法有一定放射性，临床接受度不高。超声可根据脏器的实际大小、形状勾画轮廓，获得定量、精确的容积数值，具有无创、便捷、重复性好等优点。本研究使用胃三维容积超声造影和上消化道碘水造影分别测量G-POEM前后的胃容积，评估G-POEM后胃排空改善情况。

Shlomovitz等［3］采用胃排空闪烁法评估G-POEM治疗胃轻瘫患者的胃排空改善率为80%。另有研究［4］采用胃排空闪烁法评估G-POEM治疗胃轻瘫患者的胃排空改善率为78%。本研究使用胃三维容积超声造影和上消化道碘水造影评估G-POEM后胃排空改善率分别为83%、80%，差异无统计学意义。本研究1例患者术前行上消化道碘水造影后出现腹泻症状，可能与患者胃肠不能耐受碘水有关，该患者术后未行碘水造影检查。本研究结果显示，上消化道碘水造影检查观察时间较短，手术前后胃内均有残留的情况下，需根据X线平片估算面积，从而得出胃排空率，不能得到较为准确的数据，或需要延长观察时间，从而将增加临床工作量，且使患者多次受X线辐射，增加辐射剂量。

胃三维容积超声造影选用的造影剂为全谷物造影剂，不会给患者带来不适，完全模拟正常食物在胃内的排空过程，可以更真实地反映正常食物在胃内的排空情况。另外胃容积的超声数据是根据图像中胃轮廓勾画后经计算机软件处理获得手术前后各时间点胃容积的具体数值，可更精确地评估胃排空的改善情况。但并非所有患者均适合超声检查，本研究有1例患者因食管下段及胃大部分切除，残胃全部上抬至胸腔，腹腔无法探查到胃影像，故无法行胃三维容积超声造影检查。

为了提高胃排空检查效率，本研究测量时间较短，最长测量时间为90 min，结果显示大部分患者的胃排空时间均得到了显著改善，但若仅依靠胃排空时间是否减少来判定胃排空功能的改善，会出现假阴性，部分患者虽然手术前后90 min时间点测量时胃内均有残留，但该时间点手术前后的胃排空率有明显差异，故这部分患者G-POEM后的胃排空情况实际也是得到了改善。所以在临床工作中不仅需要观察胃排空时间的改变，还应关注某一时间点胃排空率的变化，以更准确地评估胃排空功能的改善情况。

综上所述，胃三维容积超声造影与上消化道碘水造影检查均可以对G-POEM疗效进行有效评估。基于超声检查安全、实时及可重复等优点，未来或可优先选择胃三维容积超声造影作为评估G-POEM疗效的方法，上消化道碘水造影检查作为补充方法。