徐莉力 徐 鑫 童明辉
腮腺疾病分为腮腺弥漫性和局灶性改变[1],治疗方法包括保守治疗和手术治疗,其中腮腺手术治疗必须在保留腺体功能结构与完整切除病变间取得平衡[2]。因此,准确评估病变范围对制定手术方案具有较高的临床价值。影像学技术能够将腮腺疾病可视化,并确定其与解剖学标志的关系。剪切波弹性成像(shear wave elastography,SWE)是最新的弹性成像技术,在鉴别实质性脏器良恶性病变中具有较高的临床应用价值,近年来成为超声领域的研究热点。本文就超声弹性成像在腮腺弥漫性与局灶性病变中的应用进展进行综述。
王健楠等[3]测量了820例健康成人腮腺组织的弹性模量值,发现左右侧腮腺组织的测值差异无统计学意义,而男女性别间测值比较差异有统计学意义(P<0.05),可能与男女性别激素水平不同等生理性差异有关;该研究还发现青年组、中年组、老年组腮腺组织的弹性模量值分别为(10.41±4.60)kPa、(10.73±4.92)kPa、(10.94±5.20)kPa,差异无统计学意义。金亚等[4]测量了35例健康成人腮腺组织的弹性模量值,发现正常成人左右侧、不同年龄、男女性别、不同身高、不同体质量间弹性模量值比较差异均无统计学意义,可能与该研究所收集的样本量较小有关。
腮腺弥漫性病变主要有干燥综合征(Sjögren’s syndrome,SS)、放射性唾液腺损伤、炎性改变等。Wierzbicka等[5]发现原发性SS的弹性模量平均值(Emean)为111 kPa,慢性炎症Emean为77 kPa,涎石症Emean为82 kPa,导管狭窄Emean为63 kPa,而健康成人Emean为24 kPa。各病变腮腺Emean与健康成人比较差异均有统计学意义(均P<0.05),表明腮腺弥漫性病变患者Emean升高。以下就临床较常见的SS、放射性唾液腺病变的超声弹性成像进行综述。
1.超声弹性成像在SS中的应用:SS是一种慢性自身免疫性疾病,主要导致唾液腺和泪腺功能障碍,出现口干、干燥性角膜结膜炎和腮腺肿大等症状。原发性SS是头颈部最重要的风湿性疾病,成年人发病率为1%~2%,以女性多见[6]。小唾液腺活检、唾液腺闪烁扫描、未受刺激的唾液流及腮腺造影均是唾液腺受累的主要检查方法,但具有侵袭性,且诊断敏感性和特异性均欠理想[7-8]。对主要唾液腺行超声检查可以提高诊断敏感性和特异性,且观察者间具有很高的一致性,因此超声可以作为评估SS中唾液腺是否受累的一项重要检查方法[7-10]。Knopf等[10]使用声辐射力脉冲成像(acoustic radiation force impulse,ARFI)分别对原发性SS组和继发性SS组腮腺进行检查,结果显示原发性SS组的ARFI值显著升高[(2.86±0.07)m/s vs.(2.15±0.11)m/s,P<0.001)],其敏感性和特异性分别为81%、67%,表明ARFI是诊断原发性SS的可靠工具。Hofauer等[9]使用常规超声和声触诊组织量化(virtual touch quantification,VTQ)分别对SS组和正常组腮腺组织进行研究,结果发现SS组二维超声分级及VTQ值均较正常组升高(2.1 vs.1.2,2.99 m/s vs.2.16 m/s),差异均有统计学意义(均P<0.001)。陈娟等[11]分别对40例SS患者和35例健康体检者行SWE检查,结果显示随着腮腺病变程度的增加,Emean逐渐升高,两者比较差异有统计学意义(P<0.05);且轻、重度SS患者的受试者工作特征(receiver operator characteristic,ROC)曲线显示,轻度SS腮腺病变的Emean诊断截断值为7.75 kPa,重度SS腮腺病变的Emean诊断截断值为10.65 kPa,诊断效能良好。刘志兴等[12]研究发现,随着SS患者腮腺功能受损的加重,SWE测得的弹性模量值随之升高,腮腺轻、中、重度受损组的弹性模量值分别为(25.51±5.75)kPa、(35.64±5.75)kPa、(44.45±5.48)kPa,组间比较差异有统计学意义(P<0.01);腮腺功能重度受损的ROC曲线显示,SWE截断值为38.38 kPa,诊断敏感性89.3%,特异性84.7%。最近研究[13-14]也强调了应将SWE作为评估原发性SS患者唾液腺病变的非侵入性检查方式。
2.超声弹性成像在放射性唾液腺损伤中的应用:随着头颈部放射性治疗的逐年增加,放射性唾液腺损伤发生率达80%[15]。Badea等[16]观察了健康腮腺和放射性损伤腮腺间的剪切波速度,与放射性损伤腮腺比较,健康腮腺组的SWV值较低[(1.54±0.60)m/s vs.(1.76±0.73)m/s,P<0.001],表明SWE能发现由辐射引起的腮腺组织弹性变化。何炼图等[17]选取30例因鼻咽癌行放射性治疗后出现颈部组织纤维化病变的患者(观察组)和30例健康体检者(对照组),SWE发现两组腮腺组织Emean比较差异无统计学意义,分析原因可能与放疗后腮腺组织早期的病理变化主要是腺体实质细胞萎缩与凋亡,而并非为腺体的纤维组织增生有关。Kaluzny等[18]对52例放疗后患者(研究组)和54例健康志愿者(对照组)行常规超声和弹性成像检查,发现两组间腮腺弹性模量值比较差异有统计学意义(41.70 kPa vs.26.03 kPa,P=0.0018)。说明超声弹性成像可作为放射治疗过程中和随访期间唾液腺评估的主要工具。
腮腺局灶性疾病主要为肿瘤性病变,占所有头颈部肿瘤的2%~6%,其中腮腺受影响最多,高达80%,以多形性腺瘤和Warthin瘤最常见[19]。术前了解病变的侵袭范围对制定手术方案具有重要临床价值。Wierzbicka等[5]对43例腮腺肿瘤患者(观察组)和54例健康志愿者(对照组)行SWE检查,发现10例腮腺恶性肿瘤患者的Emean为146.6 kPa,而33例腮腺良性肿瘤患者的Emean为88.7 kPa,两组腮腺组织Emean比较差异有统计学意义(P<0.05),两组组内腮腺良恶性肿瘤间Emean比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。Dumitriu等[20]研究显示,多形性腺瘤的平均弹性评分为2.58±0.87,Warthin肿瘤为2.15±0.80,其他良性肿瘤为2.00±0.57,恶性肿瘤为2.94±0.87,对于整体良性肿瘤,平均弹性成像评分为2.41±0.87,良恶性肿瘤间总体弹性评分差异有统计学意义(P<0.05)。黄岜等[21]选取168例腮腺内良性病变患者,其中混合瘤65例,腺淋巴瘤58例,SWE检查示混合瘤Emean为(130.67±3.24)kPa,腺淋巴瘤Emean为(67.60±2.03)kPa,两者比较差异有统计学意义(P<0.01)。Olgun等[22]研究显示腮腺内多形性腺瘤的弹性模量值与其所含成分密切相关,Friedman检验显示肿瘤内间质含量与弹性模量最大值间存在显著正相关(r=0.647,P<0.001)。提示SWE不仅可以对肿瘤病变的良恶性进行诊断与鉴别诊断,还可对肿瘤组织的成分进行一定程度的预测。但也有学者[23]认为,腮腺良恶性病变间的弹性模量值存在一定程度的重叠,导致SWE在腮腺良恶性病变诊断及鉴别诊断中的临床价值有所降低。
超声弹性成像可无创评估SS、放射性唾液腺损伤等弥漫性腮腺病变,且具有较好的可靠性和可重复性,但目前对于正常腮腺的弹性模量值参考范围及其影响因素的研究报道尚少,腮腺炎性病变的研究相对较少,对腮腺组织发生炎性改变时腺体弹性模量值的变化需进一步研究,超声弹性成像用于腮腺局灶性病变中的诊断与鉴别诊断价值有待今后进行多中心、大样本的研究,达成统一诊断标准。综上所述,超声弹性成像应用于腮腺检查是一项极具前景的技术。