超声在儿童纵隔肿瘤诊断中的临床应用价值

邓丹 唐毅

儿童纵隔肿瘤以淋巴瘤、畸胎瘤、神经母细胞等多见［1］，与成人纵隔肿瘤好发种类不尽相同。既往对纵隔病变的诊断主要依赖放射学检查，如X线、CT、MRI等［2］，超声在纵隔病变诊断中的应用因受骨性胸廓及充气肺组织的影响，有一定限制。随着超声新技术在临床的广泛应用，其在纵隔疾病诊断中的价值日益受到临床重视。本文就超声在儿童纵隔肿瘤中的应用现状进行综述。

一、儿童纵隔常见肿瘤的临床及超声表现

（一）前纵隔肿瘤

1.胸腺瘤：常发生于前纵隔，占纵隔肿瘤的1%～2%，为最常见的成人纵隔肿瘤之一。相较于成人，儿童胸腺瘤极少见，无明显临床症状，多为偶然发现，也可因肿瘤压迫邻近结构，或侵犯邻近组织引起相应症状而发现。儿童胸腺瘤分为非侵袭性和侵袭性，主要区别表现在生物学行为上的差异。非侵袭性胸腺瘤边缘多光滑，有完整的纤维包膜；侵袭性胸腺瘤常表现为完整的纤维包膜受到破坏，常累及邻近的纵隔结构、胸壁或沿胸膜生长，治疗后易复发。超声可通过观察肿瘤包膜是否完整，与邻近结构的关系等声像图特征鉴别非侵袭性与侵袭性胸腺瘤。侵袭性胸腺瘤形态多不规则，边界不清，内部回声不均质；非侵袭性胸腺瘤形态多规则，边界清，内部回声尚均质。

2.淋巴瘤：是儿童前纵隔最常见的恶性病变，约占儿童癌症的13%［3］，分为霍奇金与非霍奇金淋巴瘤，以非霍奇金淋巴瘤多见。纵隔淋巴瘤临床症状较隐匿，无特异性，多表现为咳嗽、气促、胸痛，或低热、夜间盗汗、体质量减轻等。超声表现主要为形态不规则［4］，边界清晰或不清晰，内部回声不均质，可见多发呈串状、团状淋巴结肿大，部分患儿伴胸腔积液。

3.畸胎瘤：是生殖细胞来源肿瘤，多无明显临床症状，当肿瘤推移、挤压邻近结构，产生压迫症状后会引起相应临床症状。由于畸胎瘤成分复杂，故超声表现多样，其内强回声伴声影的钙化灶及脂肪组织是其特征性表现，也是畸胎瘤与其他纵隔肿瘤的鉴别要点。

4.胸腺囊肿：是胸腺咽管残余形成的囊性病灶，高发年龄为2～15岁，多无明显临床症状，当其体积增大，推移邻近结构时可引起吞咽困难、呼吸不畅等症状。超声多表现为纵隔内无回声占位，形态规则，边界清，壁薄，光滑，其内回声均质，CDFI未探及明显血流信号。

（二）中纵隔肿瘤

1.前肠囊肿：为儿童中纵隔最常见的占位性病变，包括支气管源性和肠源性囊肿［5］。范崇熙等［6］总结79例小儿原发性纵隔肿瘤及囊肿，其中中纵隔肿瘤32例，8例为支气管囊肿，12例为肠源性囊肿。前肠囊肿为先天性发育异常，多无明显临床症状，少数可因压迫出现呼吸困难。超声表现为纵隔内无回声区，形态饱满，因其内蛋白成分含量较高［7］，回声通常稍高，但超声表现缺乏特异性，价值在于精确定位。

2.淋巴结肿大：淋巴结肿大的常见原因包括肿瘤性病变和炎性病变。原发性和远处转移肿瘤常见淋巴结肿大，原发性肿瘤如淋巴瘤，转移性可见于腹部、盆腔来源肿瘤发生纵隔转移。儿童炎性肿大最常见的原因为结核感染［7］，超声表现多为纵隔内多发串珠状、团状实性结节，边界清楚光整，恶性肿大淋巴结常融合成片。

（三）后纵隔肿瘤

90%的后纵隔肿瘤来源于交感神经链起源的神经源性肿瘤［8］。神经母细胞瘤占儿童神经源性肿瘤的绝大多数，其次为节细胞神经瘤和神经节母细胞瘤。神经母细胞瘤好发年龄为1～5岁，典型临床症状包括发热、体质量减轻和贫血，当肿瘤压迫相应节段脊髓或神经根时，可引发相关症状，如脊髓受压造成截瘫等。神经母细胞瘤超声表现为包膜不完整，回声欠均质，其内常可见强回声伴声影的钙化，肿瘤多与脊柱关系紧密。节细胞神经瘤和神经节母细胞瘤与神经母细胞瘤超声表现相似，声像图上鉴别有一定困难。与神经母细胞瘤比较，神经节母细胞瘤侵袭性低［9］，但仍可出现远处转移，两者在发病年龄上有所区别，神经母细胞瘤发病年龄偏小，而神经节细胞瘤和神经节母细胞瘤发病年龄相对偏大。

二、不同超声技术在纵隔肿瘤中的应用

（一）超声造影在纵隔肿瘤中的应用

王凇等［10］回顾性分析24例成人前纵隔肿瘤患者的常规超声和超声造影灌注特征，认为在常规超声基础上，超声造影可对肿瘤内部微血管形态、血流灌注状态进行分析，有助于临床鉴别诊断。付静静等［11］认为超声造影可提高纵隔病灶浅表血管及内部血管的显示，有助于制订穿刺活检方案，提高穿刺阳性率。江虹虹等［12］对25例纵隔巨大肿瘤患者行常规超声引导穿刺活检，未取得有效病理组织，通过行超声造影再次引导穿刺取材，取材成功率达72%，明显提高了成功率。

目前国内尚未见超声造影应用于儿童纵隔肿瘤诊断的报道。国外文献［13-15］表明超声造影剂在儿童中具有较高的安全性，Piskunowicz等［14］对137例儿童行167次超声造影检查，严重过敏反应的发生率为0.6%，在造影过程中和造影后受试者均未发生其他不良反应事件。Torres等［15］对183例儿童行287次腹部超声造影检查，造影剂平均使用剂量为2.3 ml，无速发性不良反应发生，仅1例患儿于检查后第2天出现瘙痒。由此认为儿童静脉注射超声造影剂是安全的。国内亦有多篇报道［16-20］证明超声造影检查应用于儿童是安全可靠的。

（二）经食管超声心动图在纵隔肿瘤中的应用

经食管超声心动图可有效减少骨性胸廓的干扰，临床常应用于肺部及纵隔疾病的诊断。Geniets等［21］报道1例4岁患儿术中应用经食管超声心动图监测切除前纵隔巨大肿瘤，经食管超声心动图实时观察肿块对右房的压迫，并引导手术操作。Lin等［22］报道1例14岁患儿，常规超声心动图诊断为心包积液，急诊行手术引流，行穿刺术后出现低氧血症和低血压，行经食管超声心动图确诊为前纵隔肿瘤，改变治疗方案，手术切除肿瘤，术后恢复良好。

（三）超声在纵隔介入治疗中的应用

刘方义等［23］对43例纵隔肿瘤患者行超声引导下穿刺活检，定性诊断准确率达88.4%，疾病诊断率达81.4%，未出现穿刺相关并发症，表明超声在引导纵隔肿瘤穿刺活检中有重要作用。李长春等［24］对82例患儿行超声引导下穿刺活检，总穿刺阳性率为91.5%，并发出血和肠穿孔各1例，表明超声引导穿刺活检应用于儿童安全可靠。Ching等［25］报道1例儿童纵隔罕见病例脂肪母细胞瘤，在超声引导下完成穿刺活检，表明超声引导下穿刺可以帮助从成熟组分中靶向穿刺不成熟的成脂细胞成分，有助于组织学诊断。

（四）气道超声在纵隔肿瘤中的应用

气道超声源于消化内镜，可以帮助肺外周病变经支气管肺活检，同时也可帮助肺门纵隔淋巴结或肿块经支气管针吸活检术，有助于判断病变性质［26］。王虹和万毅新［27］在肿块经支气管针吸活检术的基础上，应用支气管超声弹性成像中蓝色面积的比例鉴别诊断良恶性淋巴结，诊断价值明显高于常规超声，其最佳诊断界值为0.6，诊断准确率87.10%，敏感性89.20%，特异性79.33%。

三、总结与展望

随着超声仪器和各种检查手段的不断更新，超声在儿童纵隔肿瘤引导穿刺及介入治疗中可更好地确定病变的位置和范围。针对手术切除困难的较大纵隔肿瘤，可先行超声引导穿刺获取病理标本确认其性质，帮助临床制定治疗方案。经食管超声心动图及气道超声的应用可有效避开骨性胸廓的影响，近距离接触病灶，扩大了超声在纵隔肿瘤中的应用范围。超声造影在儿童纵隔肿瘤中的应用虽未见报道，但其在儿童其他部位的应用已报道较多，具有较高的有效性和安全性。超声新技术应用于儿童纵隔肿瘤的研究是必须且迫切的。