微创距下关节融合术对跟骨骨折所致距下关节创伤性关节炎患者足踝关节功能及骨代谢指标的影响

戴 科，左立新，刘永刚，王丽冰，张 森，陈 超

(安阳市人民医院骨科，河南 安阳 455000)

创伤性关节炎是临床常见疾病，以由创伤引起的关节软骨退化变性、软骨增生为主要病理变化[1]。距下关节创伤性关节炎属于创伤性关节炎的一种[2]。跟骨骨折导致的距下关节创伤性关节炎临床主要以活动功能障碍、关节疼痛等为主要表现，严重影响患者的日常生活能力，降低患者的生存质量[3]。手术是临床上治疗距下关节创伤性关节炎的常用手段。开放跟距关节融合术是既往临床治疗中最为常用的手术方式，其疗效得到临床的一致认同[4]，但是由于手术创伤较大，患者在术后不能及时进行康复训练，影响患者术后足踝功能的康复进度。近年来，随着微创理念在临床的推广，微创手术日益增多，研究[5]发现其不仅能够进一步降低对机体的损伤，而且患者在术后当天即可进康复训练，更利于患者足踝功能的恢复。基于此，本研究观察微创距下关节融合术应用于跟骨骨折所致距下关节创伤性关节炎患者的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在本院伦理委员会批准的前提下，选取2018年3月至2020年6月期间93例跟骨骨折所致距下关节创伤性关节炎患者作为研究对象，采用掷币法分为开放组(46例)和微创组(47例)。开放组男性26例，女性20例；年龄29～69岁，平均(49.34±3.35)岁；病变部位左侧30例，右侧16例。微创组男性25例，女性22例；年龄28～70岁，平均(49.28±3.40)岁；病变部位左侧29例，右侧18例。开放组患者与微创组患者一般资料对比差异均无统计学意义(均P>0.05)。病例纳入标准：①符合距下关节创伤性关节炎诊断标准[6]；②明确的跟骨骨折史；③患者对研究内容知情同意；④均为单侧病变。排除标准：①合并机体其他部位骨折或严重软组织损伤；②跟骨二次骨折；③其他原因导致的创伤性关节炎。

1.2 治疗方法

1.2.1 开放组：接受开放跟距关节融合术治疗。硬膜外麻醉后辅助患者健侧卧位，在后外侧做 “L”形切口，于腓骨远端、骰骨及距骨颈处各置入1枚克氏针，将骨外侧壁、跟骨关节及距跟关节充分暴露，修整植骨床后取自体骨块植入，植入过程中填塞松质碎骨粒，仔细冲洗术野区域并进行止血处理。术后给予4～6周石膏固定；术后3 d引流管拔出后进行足趾训练；术后12～16周进行X线检查以明确是否可进行完全负重行走训练。

1.2.2 微创组：应用微创距下关节融合术，麻醉方法同开放组。患者取俯卧位，于其跟腱外侧做一纵行切口，暴露内侧跟距关节，应用骨刀或磨钻处理跟距关节软骨面，显露跟距关节间隙，于C型臂X线下置入克氏针1～2枚(置入方向为经皮向跟骨方向)，固定植骨块，螺钉拧入固定，进行止血。术后不使用石膏固定；术后当天指导患者进行足趾功能锻炼；术后3 d给予踝关节被动、主动功能训练；完全负重行走训练时间依据X线检查结果进行判定。

1.3 观察指标

1.3.1 术中指标：记录并对比两组患者术中出血量、手术时间、手术切口长度及融合时间。

1.3.2 足踝关节功能评分：手术前后据足踝医师协会足与踝关节功能量表(AOFAS)对患者足踝关节功能进行评分。AOFAS评分内包含疼痛、反常步态、最大步行距离、后足活动、踝-后足稳定性等9项内容，总分为100分，分数越高提示患者足踝关节功能恢复效果越佳，其中90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，<50分为差。

1.3.3 骨代谢指标：空腹下抽取静脉血，对比患者术后1个月酸性磷酸酶(ACP)、降钙素(CT)、碱性磷酸酶(ALP)、骨钙素(BGP)及甲状旁腺激素(PTH)水平变化。

1.3.4 影像学参数：术后随访患者3个月，对患者进行轴位、侧位X线检查，比较两组患者患侧跟骨补偿角、距跟角、距跟高度及距骨倾斜角水平。

1.3.5 并发症：随访3个月，记录并对比两组患者术后并发症情况。

2 结 果

2.1 两组患者术中指标比较 见表1。开放组患者手术时间、切口长度、术中出血量及融合时间均较微创组患者高(均P<0.05)。

表1 两组患者术中指标比较

2.2 两组患者手术前后AOFAS评分比较 见表2。两组患者手术前AOFAS评分比较无统计学差异(P>0.05)，但术后3个月均高于手术前，且开放组AOFAS评分低于微创组患者(均P<0.05)。

表2 两组患者手术前后AOFAS评分比较(分)

2.3 两组患者术后骨代谢指标比较 见表3。术后1个月，两组患者骨代谢指标水平对比显示：开放组患者ACP、PTH水平均较微创组患者高，CT、ALP、BGP水平均较微创组患者水平低(均P<0.05)。

表3 两组患者术后骨代谢指标比较

2.4 两组患者术后影像学参数比较 见表4。术后3个月，开放组患者距跟高度、跟骨补偿角、距骨倾斜角及距跟角均较微创组患者低(均P<0.05)。

表4 两组患者术后影像学参数比较

2.5 两组患者并发症发生情况比较 微创组患者术后出现麻木1例，感染1例，并发症总发生率4.26%。开放组患者术后出现感染4例，麻木4例，跛行1例，并发症总发生率19.57%。开放组患者并发症总发生率较微创组患者高(χ2=5.2249，P=0.022)。

3 讨 论

跟骨骨折属于跗骨骨折中较为常见的一种类型[7-8]。临床研究[9-10]证实，在跗骨骨折中，跟骨骨折可占到60%左右，高处坠落是发生的主要原因。跟骨的解剖结构较为复杂，跟骨骨折发生后多会累及机体的距下关节、跟骰关节等，损伤患者的距下关节面，即使患者及时进行手术治疗，亦难以对损伤的部位进行精确的复位，不平整的关节面会导致关节软骨磨损持续加重，最终引起距下关节创伤性关节炎的发生[11-12]。关节融合术是治疗距下关节创伤性关节炎的常用手术方式，可分为多关节融合术及单关节融合术。多关节融合术具有稳定性强、能够满足机体生物力学需要的优点，但是由于融合关节过多会进一步加快关节的退变速度[13]。单关节融合术在保证机体踝关节功能恢复的前提下可有效避免关节退变的发生，是当前手术治疗的常用方案[14]。

开放距下关节融合术在手术时主要通过弧形切口进行，剥离范围较大，对机体创伤明显，影响患者术后愈合及骨融合，且术后需要石膏固定，不利于患者术后进行康复训练，延长了患者足踝关节功能恢复的时间[15-16]。本研究结果显示，开放组患者手术时间、切口长度、术中出血量及融合时间均较微创组患者高，且术后AOFAS评分低于微创组，提示微创距下关节融合术能够更为有效地促进患者足踝关节功能恢复，且能够有效降低对机体的损伤。微创距下关节融合术通过内固定维持跟距关节早期的稳定，恢复跟骨高度，提升跟骨关节融合率，术后不进行石膏固定，术后当天即可进行功能锻炼，更利于关节功能的恢复[17]。X线是临床上明确骨折愈合状况的有效检查方式，本研究结果显示，微创组患者术后3个月距骨倾斜角、距跟高度、距跟角及跟骨补偿角水平均较开放组患者高，提示微创手术能够更为有效地恢复足踝关节的解剖结构。微创手术下手术视野更为清晰，术中通过对跟骨结节进行加压固定使骨面之间能够紧密接触以保持较佳的负重力线，更利于术后康复的进行[18-19]。

骨折的愈合效果与成骨细胞、破骨细胞平衡状态有着重要关联，直接影响机体的骨融合效果[20]。CT、PTH相互拮抗，对破骨细胞分别产生抑制及促进作用，其水平正常能够有效地促进骨吸收，减缓骨钙流失。ALP与BGP水平与骨形成速度成正比。ACP水平增高能够加快骨转换速度，增强破骨细胞活跃性。本研究中，微创组患者ACP、PTH水平低于开放组患者，CT、ALP、BGP水平较开放组患者高，提示微创手术能够有效抑制破骨细胞水平，提升成骨细胞活跃度，促进骨折愈合，有效缩短患者的骨愈合时间。开放手术对机体的创伤较大，加重了对关节囊的损伤，影响距骨血液供应[21]，而微创手术能够有效避免这一情况，术中能够减少分离皮下组织，尽可能地保护跗骨窦组织及距骨血运，更利于维持机体内骨代谢的正常状态[22]。微创组术后并发症较开放组低，可能是由于微创手术能够缩小切口长度，避免感染的发生，减少麻木发生率，同时通过建立稳定的跟距关节更利于关节功能恢复[23]。

综上所述，微创距下关节融合术对机体损伤小，能够更为有效地促进骨融合，改善跟骨骨折所致距下关节创伤性关节炎患者足踝关节功能，降低术后并发症发生率。但本研究随访时间较短，未能观察到患者远期足踝关节功能的恢复效果，延长随访时间并明确微创手术对于患者远期足踝功能的影响将是本研究的后续方向。