关节腔内注射复方倍他米松注射液联合体外冲击波治疗疼痛性肩关节挛缩症临床疗效观察

孟泽祖，叶正旭，万 博

(1.延安大学咸阳医院骨科，陕西 咸阳 712000；2.空军军医大学西京医院骨科，陕西 西安 710032)

疼痛性肩关节挛缩症是肌肉、肌腱及滑囊和关节囊等肩关节周围软组织的慢性炎症，容易形成关节内外粘连并影响肩部的活动[1-2]。该病呈现进行性加重趋势，临床症状是主要以肩部为主的疼痛(夜间痛明显)和肩关节外旋限制(主要是外旋，其次是外展和屈曲)。普通人群中疼痛性肩关节挛缩症的年发病率为3%～5%，糖尿病患者中则高达10%～40%[3-4]，其原因和机制尚不清楚。发病人群常见于50岁左右、经常做家务劳动者或者伏案工作者[5]。疼痛性肩关节挛缩症的非手术或微创治疗包括服用非甾体类抗炎药、疼痛区域注射皮质类固醇、麻醉下阻滞和物理疗法，但治疗疗效有限，患者肩关节活动未得到改善，疼痛只是暂时解除，远期疗效不确定。本研究观察关节腔内注射复方倍他米松注射液联合体外冲击波物理疗法治疗疼痛性肩关节挛缩症的近期疗效以及3个月后的远期疗效，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年10月至2019年12月在我院骨科诊断为疼痛性肩关节挛缩症的患者70例，经前瞻性设计按照随机数字表分为两组，每组35例。实验组男性13例，女性23例；平均年龄(47.4±2.6)岁。观察组男性14例，女性21例；平均年龄(46.9±3.6)岁。两组患者病程均在6～10个月。两组患者一般资料比较均无统计学差异(均P>0.05)。病例纳入标准：患者肩关节主动、被动活动均受限，X线片、MRI检查确诊为疼痛性肩关节挛缩症患者；单侧发病，和健侧相比，单侧肢体前屈上举、外展上举、内外旋活动受限，被动活动受限大于50%，病程持续时间3个月以上；年龄40～60岁，生命体征平稳。排除标准：肩关节有化脓或感染结核；合并严重危及生命的心脑血管、肝、肾等原发性疾病以及精神病；局部皮肤有感染、肿胀变形或伤口；严重骨质疏松症或肩部恶性肿瘤引起的骨质破坏，侵犯周围软组织；患有严重肺气肿。此研究获得我院伦理委员会批准，患者及家属自愿签署知情同意权，并配合医疗人员坚持全程积极治疗和随访。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：采用单纯体外冲击波疗法。患者取坐位，暴露肩部，采用BHSW-1气压弹道式体外冲击波治疗仪，以肩关节压痛点最明显处为治疗点。仪器参数：工作电压10 kV，能量密度0.2～0.25 mJ/mm2，每次治疗冲击次数1000～1200次，频率根据患者自身耐受程度进行设置。每周治疗1次，每次治疗时间2 h，共治疗3周。

1.2.2 观察组：每周冲击波物理治疗结束待患者休息2 h后，行关节腔药物注射治疗。患者环抱双臂，取坐位，操作者用拇指和示指按住肩峰后角和喙突。注射针在肩峰后角下方透皮穿入，朝喙突方向前进，直至针尖抵达关节腔或者有触及肱骨头软骨的骨质抵挡感。回吸无血后，缓慢注射封闭液复方倍他米松注射液(国药准字J20080062)1 ml及2%利多卡因注射液2 ml。每周注射1次，共3次。

1.2.3 康复锻炼与随访：两组患者治疗结束后均进行康复锻炼，如爬墙练习(将双手放于墙面向上爬伸)耸肩练习、扩胸运动、梳头运动(用患侧手梳对侧头发)。治疗后随访时间3～6个月。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效：由同一具有中级职称以上且对患者分组不知情的医生对患者活动范围(ROM)进行客观检查评定。ROM评分包括肩关节前屈、后伸、外展、内收以及内(外)旋[6]。疗效判定标准：肩关节活动度在正常范围，肩关节前屈>150°，外展>150°，外旋>80°，为治愈；肩关节活动度明显改善，前屈、外展活动范围120°～150°，外旋范围60°～80°，为显著；与治疗前相比，肩关节活动轻微改善，但尚未达到治愈标准，为有效；治疗后无任何好转，为无效。总有效率=(治愈+显著+有效)例数/总例数×100%。

1.3.2 肩关节自评量表评分：由疼痛评价量表和功能评价量表组成[7]。①疼痛评价量表采用视觉模拟量表(VAS)评分，满分10分，0分表示无痛，疼痛感觉逐渐随数值评分递增，10分为剧烈疼痛。②肩关节功能评价采用日常生活能力量表(ADL)评分。共10个项目，每个项目满分3分，0分表示完全不能进行，1分表示非常困难甚至需要借助帮助，2分表示有困难但可以克服实现，3分表示能够较为容易地进行。肩关节自评量表总分100分，VAS评分和ADL评分各占50分。计算公式：肩关节自评量表得分=(10 -VAS评分)×5+(5/3×ADL评分)，分数越高代表肩关节功能情况越好。

1.3.3 肩关节肌力评分：通过Lovette 6级分类法对肩关节五大肌群(前屈、后伸、外展、外旋以及内旋肌群)进行综合评分，最高5分，最低0分。

2 结 果

2.1 两组患者近期和远期疗效比较 见表1、2。两组患者治疗1个疗程后的总有效率比较无统计学差异(P>0.05)，但治疗3个月后的总有效率观察组高于对照组(χ2=4.26，P<0.05)。

表1 两组患者近期疗效比较[例(%)]

表2 两组患者远期疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者治疗前后肩关节ROM比较 见图1。两组患者接受治疗后肩关节ROM均有改善，1个疗程后的近期疗效和3个月后的远期疗效均显示观察组肩关节ROM优于对照组(均P<0.05)。

注：与治疗前比较，#P<0.05；与对照组同时段比较，*P<0.05

2.3 两组患者治疗前后肩关节自评量表评分比较 见表3。两组患者接受治疗后肩关节自评量表评分较治疗前均有改善，且观察组治疗1个疗程后的评分和治疗3个月后的评分均优于对照组(均P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后肩关节自评量表评分比较(分)

2.4 两组患者治疗前后肌力评分比较 见表4。两组患者治疗后肌力评分均有改善(均P<0.05)，但两组患者同时间段肌力评分比较均无统计学差异(均P>0.05)。

表4 两组患者治疗前后肌力评分比较(分)

3 讨 论

疼痛性肩关节挛缩症是因为长期、反复和持久的姿势或动作产生的局部应力造成肩关节组织增生、肥大，当损伤超过机体的代偿能力时便会形成局部的轻微损伤。这些轻微损伤不断迁延累积而形成慢性损伤。慢性疾病或者退行性变会降低对应力的适应能力，局部畸形或不正确的姿势会加重应力集中，成为慢性损伤的诱导因素。疼痛性肩关节挛缩症的治疗方法分为非手术疗法和手术疗法。早期的非手术治疗包括物理治疗、局部痛点封闭、局部按摩、自我按摩、局部针灸理疗、口服消炎镇痛药物等，同时进行肩关节的功能锻炼。手术治疗是在非手术治疗无效的情况下，针对患者导致疼痛性肩关节挛缩症的病因，如肩峰下骨质增生、肩袖慢性损伤以及明显粘连等，在全麻下做肩关节镜下的松解及骨刺去除。此前已有关于关节内注射皮质类固醇或透明质酸治疗该疾病的报道，但有关关节腔内注射复方倍他米松注射液联合体外冲击波治疗疼痛性肩关节挛缩症的报道不多，且注射和物理治疗之间的关系尚未确定。本研究旨在观察两者联合治疗疼痛性肩关节挛缩症的疗效。

研究[8]表明，对采取休息等方式无效的患者注射类固醇激素可减轻无菌性炎症反应，减轻疼痛。关节内注射糖皮质激素一般在疼痛性肩关节挛缩症的炎症阶段有效，在纤维化阶段使用糖皮质激素注射不合适[9]。复方倍他米松注射液是一种见效快、半衰期长且抗炎效果好的糖皮质激素，主要成分为二丙酸倍他米松及倍他米松磷酸钠，在注射后1 h即可达到血药峰值，随后6 h能够有效改善局部水肿、炎症症状[10]。该药物半衰期为3～4周，能够有效减少患者的用药量，同时增加药物维持时间，避免多次穿刺造成的关节感染。而且，它可通过阻止炎症介质产生而减轻炎症反应，发挥消炎镇痛作用。此外，它是一种微晶体结构，相较于其他药物更容易被机体吸收，减轻注射不适感，临床上我们观察到患者的依从性高、配合良好[11]。

目前，关节腔内注射复方倍他米松注射液是骨科关节炎患者的常用治疗手段。许波等[12]在关节镜下广泛清理术中联合术后复方倍他米松注射液、血栓通关节腔注射来治疗膝关节痛风性关节炎，发现可以改善膝关节功能，缓解疼痛，控制炎症反应，延缓病程进展。余志辉等[13]通过对疼痛性肩关节挛缩症患者高频超声引导下在病变部位注射复方倍他米松注射液，发现能够显著降低血清和肩关节周围肌肉组织中的5-羟色胺、前列环素E2含量，有效降低其介导的炎症反应和疼痛，发挥外周抗炎和镇痛作用。为了避免对关节软骨的损伤，每次我们仅向受影响的肩部注射复方倍他米松注射液1 ml及2%利多卡因注射液2 ml，并尽可能减少注射次数。

近年来，体外冲击波被引入临床，在骨科主要用于治疗慢性疼痛。它是利用机械波经反射器发射后集中成高能量的冲击波，其能量约是超声波的1000倍。有文献报道掌腱膜挛缩症可以通过体外冲击波得到改善。疼痛性肩关节挛缩症病理学改变与掌腱膜挛缩症具有相似性，因此我们猜想体外冲击波也可适用于疼痛性肩关节挛缩症。因为机体不同肌肉组织细胞之间会形成密度差，冲击波作用于机体后，会产生能量梯度差以及扭拉力，这些力变会刺激微血管再生，促进骨生成，达到组织再生及修复的目的。而且不同能量的冲击波对细胞的作用效果也不相同，如0.75 MHz的能量会造成U937细胞释放对成纤维细胞有影响的物质，3 MHz可以刺激细胞合成能力并分泌成纤维细胞分裂因子。能量突然释放而产生的高能量压力波具有压力瞬间增高和高速传导的特性，是冲击波治疗疾病的关键机制[14]。Chen等[15]发现高能可以刺激骨痂的生长，诱导血管再生，促进骨形成，并达到镇痛的疗效。也有学者[16]提出体外冲击波可以促进成骨细胞感受机械应力刺激，通过力-化学信号产生生物学效应，进一步促进体内某些生长因子的表达，如促进骨保护素(OPG)、骨形态发生蛋白(BMP)、血管内皮生长因子(VEGF)、碱性成纤维细胞生长因子(BFGF)等，从而促进成骨细胞增殖，对骨再生起着至关重要的作用。而其应用于疼痛性肩关节挛缩症，主要有四大效应。①空化效应：冲击波下人体组织中的大量微小气泡膨胀破裂，产生小的液体波，对周围组织产生冲击作用，使血液和细胞介质如胶原酶1释放出来，产生自由基，刺激新鲜血管生成，松解关节软组织的粘连[17]。②镇痛效应；体外冲击波能够对位于皮肤、肌肉、结缔组织、骨关节的疼痛感受器施行强刺激，激发无髓鞘C纤维和Aδ纤维启动“门控”疼痛控制系统而产生镇痛效应，同时通过提高痛阈释放P物质，抑制环氧化酶的活性，发挥镇痛作用。③代谢激活效应：冲击波可改变局部细胞膜的通透性，使得细胞膜极性改变，通过抑制细胞膜去极化产生镇痛作用，同时加速细胞内外离子交换进程，促进物质交换，清除代谢产物[18]。④应力效应：冲击波在组织细胞表面产生拉应力、压应力和剪切应力。拉应力可松解组织，改善微循环。压应力可促使细胞弹性变形，增加细胞摄氧。这些力作用于病变组织处就能发挥功效[19]。骨组织在交变应力作用下将出现轻微的损伤，Frost(1998年)提出交变应力产生的显微裂纹是诱导骨重建的重要原因。同时，我们也指导患者在接受治疗后积极进行功能恢复锻炼，恢复外旋、外展动作，如背墙外旋、面壁爬墙、体后拉手、越耳摸头、梳头擦汗等。目前冲击波适应证不明确，作为一种辅助的手段，治疗仍以功能锻炼或者牵拉为主，冲击波为辅，从而达到改善患者症状的目的。国内一些中医学者将体外冲击波与传统中医药如活血通痹片联合起来治疗肩周炎，发现效果显著优于单纯中医药[20]，侧面验证了我们的研究结论，治疗疼痛性肩关节挛缩症这类慢性难治性疾病，单一治疗效果可能比较局限，需要探寻多种联合治疗方式。

临床观察发现，若治疗不当或者患者机体不耐受，容易引起治疗区域周围出现皮肤红、肿、热、痛、瘀斑等不良反应。在多次摸索试验以及参考其他三甲医院经验后我们选定了合适的治疗参数，本研究患者在治疗期间均未出现不良反应，观察组在治疗1个疗程和3个月后肩关节疼痛情况、屈曲活动度和外旋活动度均优于对照组，证实了物理治疗加药物疗法的近期和远期疗效。疼痛性肩关节挛缩症严重影响患者生活质量，前期我们通过充分宣教，患者愿意配合，依从性良好。对疼痛性肩关节挛缩症，我们的治疗原则是通过消除炎症反应缓解疼痛并恢复肩关节活动度，缩短病程，提高生活质量。但考虑肌力的明显恢复需要一定时间，短时间内恢复效果可能并不显著，我们也建议患者后续要行进一步的康复锻炼，不要止步于当前治疗阶段。

综上所述，相比于单纯的体外冲击波治疗，关节腔内注射复方倍他米松注射液联合体外冲击波治疗疼痛性肩关节挛缩症效果更为显著，能有效缓解肩关节疼痛情况，增加肩关节活动范围，提高患者生活质量。