术前口服碳水化合物溶液对全身麻醉行内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌患者的影响

李秋兰，谭和莲，张娜娜，高艳平，朱宏岩

内镜对无血管、淋巴转移或转移风险较低的消化道肿瘤相比传统开腹手术具有显著优势[1-3]。内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)被认为是一种治疗早期胃癌(early gastric cancer，EGC)有效的内镜治疗方法，ESD创伤小、可保护胃部，与传统手术相比可改善患者的生活质量[4-6]。术前肠道准备，传统观点认为禁食时间为术前10～12 h，加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)提倡术前6 h禁食固体食物，2 h禁饮[7-8]。研究提示术前口服碳水化合物溶液(preoperative oral carbohydrate，POC)可以改善围手术期患者的口渴感、饥饿及焦虑等，还可减少术后胰岛素抵抗，甚至缩短患者住院时间[9-11]。一些研究报告了POC对开腹手术[12-14]、胸心外科手术[15-16]以及口腔颌面外科手术[17]患者的影响，但是POC在ESD手术患者中的研究极为有限。因此，我们通过随机对照研究，对行ESD治疗的POC与禁食患者在围手术期不适、胃排空、胃蠕动及术后并发症等方面进行评估，探究POC对行ESD治疗EGC患者的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2020年1月在苏州大学附属张家港医院行ESD治疗的EGC患者98例。纳入标准：①确诊为EGC；②美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级：Ⅰ～Ⅱ级；③年龄≤75周岁；④体质量指数(body mass index，BMI)18.5～23.9。排除标准：①幽门梗阻等胃排空延迟疾病；②胃食管反流、贲门失弛缓等疾病；③糖尿病或糖耐量异常；④怀孕或哺乳期患者；⑤精神障碍患者；⑥近期服用消化系统药物。本研究符合医学伦理学要求，患者或家属知情同意，并经医院医学伦理委员会批准。

采用随机数表法将患者分为观察组和对照组，各49例。观察组于术前一日20～21点口服碳水化合物溶液800 mL，术前2 h口服400 mL，禁止其它饮食、饮水；对照组于术前一日24点起禁食、水。手术当日因术后送入监护室、操作失败转开腹手术等各种原因，排除17例患者，最后样本为81例，其中观察组42例，对照组39例。观察组与对照组EGC患者在年龄、性别、ASA分级、身高、体质量及BMI方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 麻醉方法

在手术室中，常规监测患者心率、血压、心电图、脉搏血氧饱和度，静脉麻醉开始后依次给予咪达唑仑0.04～0.06 mg / kg，舒芬太尼0.4 μg / kg，罗库溴铵0.8 mg / kg，丙泊酚1.5 mg/kg。然后进行气管插管，接麻醉呼吸机，设置呼吸机参数，维持呼气末二氧化碳分压在35～45 mmHg，使用丙泊酚以4～6 mg/(kg·h)、顺式阿曲库铵以1～3 μg/(kg·min)、瑞芬太尼以0.2 μg/(kg·min)速度微泵输注，维持麻醉深度。

1.3 监测指标

①麻醉诱导前及术后观察组与对照组间口渴、饥饿、口干、虚弱、恶心等不适情况；②麻醉诱导前胃排空及胃蠕动情况；③术后并发症。

1.4 相关标准

(1)围手术期患者不适情况，通过视觉模拟量表(visual analog scale，VAS)根据主观感受进行评分。最低0分：无不适症状；最高10分：不适程度最重。评分越高，不适感越强烈。

(2)麻醉诱导前先由超声医师评估胃排空情况，对患者胃内液体量的评估，采用胃内液三分评分系统进行。麻醉医师用超声扫描后根据Perlas分级与胃窦面积进行定性和定量评估[18]。其中，0分：仰卧和右侧卧位胃窦超声扫描均为空，提示没有胃内容物，对应饥饿。1分：仅在右侧卧位胃窦部看到液体，表示液体较少，体积大多小于100 mL。2分：仰卧和右侧卧位胃窦部均可见积液，表示液体较多，体积大多大于100 mL。然后患者进行胃镜检查，通过泵抽吸以清除并收集胃内残留液体，测量体积。

(3)使用4级量表评估胃蠕动。1级(无蠕动)：没有蠕动波形成，不影响操作；2级(轻度蠕动)：蠕动波形成，但没有到达幽门环，不影响操作； 3级(中度蠕动)：形成明显的蠕动波，且到达幽门环，影响操作，但操作可以继续； 4级(剧烈蠕动)：蠕动波很深，胃窦出现痉挛性狭窄，手术无法继续进行[19]。1级代表1分，以此类推。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组围手术期不适情况比较

麻醉诱导前及ESD手术后，观察组口渴、饥饿及口干程度均显著低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.01);两组虚弱、恶心程度差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后的口渴、口干、虚弱及恶心程度均显著高于麻醉诱导前(均P<0.05)，术后的饥饿程度显著低于麻醉诱导前(P<0.05)。见表2。

表2 两组围手术期不适情况比较 (分)

2.2 两组麻醉诱导前胃排空情况比较

麻醉诱导前，两组胃超声检查评分、胃液量体积方面相比，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组麻醉诱导前胃排空情况比较

2.3 两组麻醉诱导前胃蠕动情况比较

表4 两组麻醉诱导前胃蠕动情况比较

图1 两组不影响术者操作(胃蠕动1或2级)的比例

2.4 ESD术后并发症及住院时间比较

两组ESD术后胃出血、发热及住院时间方面相比，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组ESD术后并发症及住院时间比较

3 讨论

本文研究了POC对在全身麻醉下行ESD术治疗EGC患者的影响，发现在围手术期POC患者口渴、饥饿及口干程度均显著低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.01)。avluk等[15]研究发现行冠状动脉搭桥术的POC患者相比空腹患者口干、饥饿感显著减低，这与我们的研究相一致。我们研究未发现POC与对照组患者虚弱、恶心程度有显著差异，然而Hausel等[20]在一项172例患者通过腹腔镜进行胆囊切除的研究中发现，POC对术后恶心呕吐有显著改善作用，这可能与我们的样本例数过少有关。

麻醉医师对患者进行全身麻醉，最担心进食进水患者术中发生呛咳。因此，术前肠道准备传统观点认为患者禁食时间为术前10～12 h，然而近年来ERAS提倡术前6 h禁食固体食物，2 h禁饮，且已经证实安全可靠，不会发生呛咳，胃肠功能紊乱患者除外[7,21]。研究证明，麻醉诱导前2 h口服碳水化合物，胃90 min完成排空[22]。在本文研究中，为防止患者不遵医嘱私自进食进水或隐瞒胃肠功能紊乱使，在通过胃镜抽吸患者胃内残留液前，先通过超声对患者胃排空进行评估，我们采用胃超声对胃内液三分评分系统，研究发现麻醉诱导前，POC与空腹患者在胃超声检查评分方面相比，差异无统计学意义(P>0.05)，说明麻醉诱导前患者胃排空情况组间无显著差异。组间比较通过胃镜收集的残余液体积，差异无统计学意义，对超声评估进行了证实。

轻度的胃蠕动不会影响术者的操作，但是严重的胃蠕动，必须加用解痉剂，否则手术无法进行。本研究结果表明，POC可降低患者胃的蠕动程度，有助于顺利完成ESD手术。在胃腔内容物和胃黏膜之间有一层起着屏障作用的黏液层，黏液层覆盖在胃黏膜上，起着保护胃黏膜的作用。胃黏液若减少就会使胃黏膜受到机械摩擦或外部损伤，导致胃蠕动降低[23-24]。然而，在应激状态和禁食状态下，胃黏液分泌减少可能导致胃蠕动增加[25]。因此，我们推测POC患者相比空腹患者胃蠕动减少，可能是因为术前POC使患者胃黏液分泌增加。POC引起胃蠕动减退的机制有待于进一步研究。

综上所述，对于接受ESD手术的EGC患者，POC不仅可显著改善围手术期患者口渴、饥饿、口干症状，还不增加胃液残留量，并可减低胃蠕动程度，有助于顺利完成ESD手术。