肥胖患者超声引导下气腹针穿刺的应用前景

巫昊,段鹏辉,贾童舒,曹振振,杨振浩, 侯晓东,徐博,吕昱衡,段昱光,李家龙

近20年来，在“微创”技术引领时代的必然趋势中，腹腔镜技术因其对患者创伤小、手术时间短、并发症少等优势迅速获得了广大临床医生的青睐。腹腔镜检查或手术的首要步骤即是气腹的建立，其意义在于增大腹腔空间，扩大手术视野。气腹针(Veress needle)法是目前国内外应用次数最多、最广泛的建立气腹的方法，其利用巧妙的设计建立穿刺通道将CO2注入腹腔内，充盈起整个空间[1-3]。但该方法由于无法在直视下进行操作，气腹针的盲目穿刺、充气可能会引起一系列严重的并发症[4-5]。并且近年来我国肥胖人群持续增多，此类患者腹部脂肪层较厚，解剖结构发生改变，这无疑增大了建立气腹的难度和提高了穿刺的风险[6-7]。为此，本研究针对肥胖患者采用腹部超声引导下气腹针穿刺建立气腹，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月至2020年6月在河南大学第一附属医院消化病联合微创科采用超声引导下气腹针穿刺建立气腹的肥胖(BMI>28 kg/m2)患者52例。排除既往腹部手术史者。52例患者中男22例，女30例；年龄28～65岁，平均(39.36±13.87)岁；BMI水平为(35.94±5.43)kg/m2；行胆囊切除手术26例，胃癌根治术8例，结肠癌根治术10例，阑尾切除术8例。本研究符合医学伦理道德，经医院伦理委员会批准，术前均获得患者及家属同意。

1.2 方法

1.2.1 仪器与材料 采用Philips HD15彩色多普勒超声诊断仪，4C凸阵探头，频率4.0～10.0 MHz。Mindray M9床旁彩色多普勒超声诊断仪，4C凸阵探头，频率4.0 MHz～10.0 MHz。日本Olympus气腹针，外径14G(2.1 mm)长120 mm，枕芯中空附有侧孔，可通过针芯注水、注气和抽吸。

1.2.2 气腹建立方法 术前患者取仰卧位由超声科医师行常规二维超声检查，于脐周通过超声图像观察肥胖患者的腹腔整体情况，评估穿刺风险选择合适的穿刺点，穿刺部位不仅要选择皮下脂肪厚度较薄的区域，并且突破点需远离突出的肠管、毗邻的器官，确定穿刺点后，于该点垂直测量腹壁厚度，告知手术操作医师预计进针深度(图1)。术前评估完毕后，行常规消毒铺巾，全身麻醉，超声科医师将无菌探头套包裹超声探头，首先行实时超声图像监测，同时手术医生选择脐环上缘或作为穿刺部位，将两把巾钳夹持在穿刺口两侧并向上提拉腹壁，后切开穿刺部位皮肤8 mm～12 mm，操作医师左手上提巾钳，右手夹持气腹针针柄，手腕贴近腹壁作支撑，在超声实时引导下缓慢将气腹针垂直穿入腹腔，在入路过程中，时刻观察超声图像调整进针路径，保证垂直入针(图2)。

图1 术前评估

图2 穿刺实时引导

穿入过程中通过实时二维超声图像，动态观察气腹针穿刺路径，根据实时图像证实穿刺成功。进针后注入CO2，气体流速为20 L/min，设定气腹压为13 mmHg。

1.3 观察指标

脐环上缘处腹壁的垂直厚度；气腹针一次置入成功情况；建立气腹的穿刺时间；开始通气至气腹压达到13 mmHg的时间；记录穿刺并发症：皮下气肿、腹膜外气肿、腹壁血肿、大网膜及胃结肠韧带损伤、脏器出血、穿孔等并发症。

2 结果

超声探查脐环上缘的腹壁垂直厚度为(6.97±1.03)cm。所有患者气腹针均一次置入成功，成功率为100%。建立气腹的穿刺时间为(12.36±1.16)s；开始通气至气腹压达到13 mmHg的时间为(69.30±7.71)s。52例患者均未发生皮下气肿、腹膜外气肿、腹壁血肿、大网膜及胃结肠韧带损伤、脏器出血、穿孔等并发症。

3 讨论

在腹腔镜手术或检查中，关键的一步是通过建立气腹创造一个操作空间。肥胖患者由于突出的脂肪和皮肤，使腹壁厚度增大，解剖结构显著变形，增加了气腹建立的难度。并且目前我国大约有9 000万名肥胖人群，其中1 200万属于重度肥胖[8]，因此探究肥胖患者的气腹建立方法很有必要。

目前国内外针对肥胖患者气腹的建立方法已有诸多讨论，其中主要包括两大类，即Hasson开放技术和气腹针封闭技术。Hasson开放技术对于非肥胖型患者来说，不仅可以显著降低血管和肠道损伤的发生率，并可保证较高的置入成功率。但其对肥胖患者需要更长的切口，并且很难将筋膜提吊起来，难以将腹腔封闭[9]。而对肥胖患者使用气腹针可以克服这一难题，它不仅操作速度快，而且可以更好地保持腹腔的密闭性[10]。但需注意的是，此技术并发症的发生率虽然较低，但却可造成严重的后果。有研究报道示气腹针对腔静脉、腹主动脉和肠道产生穿刺损伤的概率虽很低，约在1/1 000～1/2 500[10-12]，但发生并发症患者的死亡率高达2.5%～30%[13-15]。因此对气腹针的安全问题需要引起足够的重视。

对于肥胖患者的盲穿则面临着更加严峻的挑战。在临床工作中，医师一般以气腹针在分别穿过腹壁筋膜与腹膜时的两次落空感，来判断针头是否进入腹腔。但很多肥胖患者由于腹膜外脂肪层增厚，不能明显感受到第二次落空感，并且医师术前也无法评估其腹壁厚度进而预测进针深度，故此时便很难判断气腹针何时进入腹腔[16-20]。王刚等[21]报道了2例肥胖(BMI>28 kg/m2)患者，在气腹针盲穿过程中，因对进针深度的错误预判造成了右髂总动脉损伤。并且随着腹壁厚度的增加其解剖结构也发生了相应的变化，Ambardar等[22]学者发现患者BMI的增加与脐孔位置的变化具有相关性，其逐渐下移直至腹主动脉下方，改变了原有的位置结构。因此腹壁厚度的增加不仅会使穿刺路径的距离加长，而且易造成进针过程中路径的偏斜，易造成进针失败，增加建立通路的次数。因此找到更好的方法去间接或直接评估气腹针的实时位置非常重要[23-25]。

本研究将实时超声引导与气腹针穿刺相结合，力求避免发生因盲目穿刺所造成的不良后果。该方法的主要优势有以下三点：首先，术前利用超声仪器探测患者脐周，评价腹腔情况，再根据入路相关风险因素选择安全、合适的穿刺点，再对其穿刺点皮下脂肪厚度进行初步测量，由此可初步降低患者穿刺风险及可预评估需要的进针深度；其次，在穿刺过程中，医师在实时超声图像的指引下，可以通过观察穿刺通路来确保在入路过程中针头不发生偏移，从而防止气腹针在较厚的脂肪层中误入腹膜前间隙造成穿刺失败、腹膜外气肿，进一步提高其一次置入成功率，缩短穿刺时间；最后，该技术可以直观、准确的观察气腹针的实时位置，指导医师操作，从而提高了气腹针穿刺的安全性，避免了原有的盲目性，以此方式可有效降低皮下气肿、肠管及脏器损伤等并发症的发生率。

本研究针对肥胖患者的气腹建立，试图探求一种更为直观的穿刺方式。本研究所纳入52例肥胖患者，气腹针均一次置入成功，均未出现并发症，表明在超声引导下评估腹壁厚度、指导穿刺路径、判断是否穿刺成功，对肥胖患者是一种较为安全的穿刺方法，能降低以往盲目穿刺的不确定性。该研究目前还有一些不足，开展时间短，样本量较少，未与以往的盲穿进行比较研究，还需进一步探索。