内镜下注射吲哚菁绿及钛夹夹闭双重定位进展期胃癌1例

李相林,王帆,聂家艳,杨鹏程,朱跃,李为,张小丹,黄星

近年来，随着腹腔镜、内镜技术及精准医疗理念的发展，如何在手触觉缺失的情况下，对肿瘤、切缘、前哨淋巴结进行准确定位，确保胃肠肿瘤的根治性，缩小手术范围，尽可能多的保留消化道的完整性及功能，一直困扰着腹腔镜医师，也成为了临床新的研究和探索方向[1]。在胃肠道肿瘤定位方式中，早期运用较多的是术中内镜透照方式，其直观、准确，能对大部分胃肠肿瘤进行定位[2]，但术中内镜需消化内镜专用设备、专业消化内镜医生及护士配合完成，耗时繁琐，且充气后的胃肠道可影响腹腔镜手术操作，造成手术时间的延长。针对以上的不足，近几年以内镜下染色标记技术(endoscopic tattooing，endoscopic marking，ET)为代表的定位技术在外科领域中的应用日益广泛，逐渐成为被广泛认可的、更简单的定位技术[3]。我科采用内镜下吲哚菁绿(indocyanine green，ICG)注射及钛夹夹闭对1例进展期胃癌患者进行术前肿瘤定位，取得了良好的效果，帮助手术医生快速定位病灶及前哨淋巴结，继而完整的切除病灶，清扫淋巴结，提高了手术效率，现报道如下。

1 病历资料

患者男，64岁，2020年9月1日因“间断黑便十余日”收入我院。2020年8月8日外院胃镜示：胃体溃疡性质待查，活检提示低分化腺癌。入院后完善相关检查，腹部增强CT示：胃体大弯处胃壁增厚、凹陷，结合病史考虑胃恶性肿瘤，心肺部各项检查未见明显异常，拟全麻下行胃癌根治术。术前于消化内镜中心行ICG注射及钛夹夹闭进行肿瘤定位，具体过程：静脉全麻下胃镜检查，见胃体大弯侧一不规则溃疡，周围黏膜堤样隆起，中央凹陷(图1A)；胃镜扫查结束后对肿瘤周围进行黏膜下注射ICG，于肿瘤四个象限依次给予四个点位注射(图1B、C)，每个点位采用“三明治”法，即生理盐水-吲哚菁绿配制液-生理盐水，考虑注射时注射针可能穿透胃壁将药物注射到腹腔，造成定位失败，遂注射完毕后给予四个象限钛夹夹闭(图1D)。次日患者在全麻插管下行腹腔淋巴结清扫术+腹腔镜下胃切除术+腹腔镜检查+荧光导航。术中在近红外线腹腔镜绿色荧光模式下，肿瘤位于绿染中央部，显影明显(图2A)，用电凝钩标记绿染边缘，并沿绿染边缘进行胃切除；在淋巴结清扫过程中，不断切换近红外线腹腔镜系统自然光模式与荧光模式，将荧光显色的淋巴结(图2B)、明显肿大而不显色的淋巴结所在组别内的淋巴结彻底清扫，术中出血约50 mL，术后标本大小约3 cm×2 cm×1.5 cm，送检标本及胃、胃周淋巴结。术后予止血、补液、腹腔引流、抗感染等支持治疗，未见出血、感染、梗阻等并发症，恢复良好，术后2周出院。病理结果：低分化腺癌(图3)，切缘未见肿瘤累及，部分淋巴结(7/38枚)可见癌转移，病理分期pT4aN3aMx。

图1 内镜下定位 A：肿瘤周围黏膜堤样隆起，中央凹陷，位于胃体大弯侧；B、C：依次给予肿瘤四个象限注射ICG，抬举良好；D：于肿瘤四个象限依次给予钛夹夹闭

图2 腹腔镜下图像 A：肿瘤位于绿染中央部，显影明显；B：荧光显色的淋巴结 图3 病理检查结果 低分化腺癌，侵及固有肌层(HE，×100)

2 讨论

腹腔镜手术用于胃肠道肿瘤的可行性和安全性,已被多项多中心大样本研究证实[4-5],但因缺乏开腹手术一样手的直接触觉,早期肿瘤或较小的病变,特别是未侵犯浆膜层的肿瘤，术中准确定位较困难[6]。一项研究发现，腹腔镜下病灶定位失败后，转为开腹手术的概率高达30%[7]，由此可见，无法定位或定位失败的后果可能是扩大手术、错失病灶，甚至放弃手术。在术前或术中采取的准确定位能避免腹腔镜下操作失误而造成的额外创伤。

目前，胃肠道肿瘤的定位方式主要有术前、术中物理定位技术及药物染色定位技术。随着技术创新和药物的研发，一些新的物理定位技术及染色技术被应用和报道。物理定位技术中，钱振渊等[8]报道了术前采用胃镜下病灶钛夹定位联合CT三维重建的方法,设计手术切缘，术中根据术前设计的手术切缘实施腹腔镜下手术切除，准确地对胃中部癌进行腹腔镜下定位和切缘控制；樊茜等[9]通过动物实验验证基于磁示踪技术的胃肿瘤标记定位技术，方法是在胃镜下留置示踪磁体,24 h后在腹腔镜手术下置入寻踪磁体,寻踪磁体与示踪磁体自动相吸,形成“示踪磁体-胃壁-寻踪磁体”的“三明治”样结构,完成腹腔镜下对胃肿瘤的定位和识别，效果也令人满意。除此之外，还有术前主动穿孔、钛夹标记、腹腔镜术中超声、术中便携式X线摄影术、术中荧光透视法[10-13]等，但目前运用较多的为术前内镜下染色标记技术，即内镜下通过注射染色剂来标记病灶部位，进而指导后续的外科手术或复检等诊治处理的方法。传统染色剂有亚甲蓝、ICG、印度墨水和活性炭、纳米碳[14]等，另外，还有关于注射自体血的报道[15]，也取得了有益效果，但缺乏相关多中心研究数据。

ICG是一种相对安全的荧光染料，无毒副作用，无辐射，但具有一定的过敏反应，禁用于碘过敏的患者，其弥散性和染色滞留时间介于亚甲蓝和印度墨水之间，至少可以滞留染色1周左右。受光激发后的ICG可以发射近红外光(波长840 nm)，增强荧光的组织穿透深度在0.5～1.0 cm之间，能较好地识别脂肪组织中的淋巴结，具备良好的组织穿透性[16-17]，其显影技术是近些年来被广泛运用一种新的染色技术，特别是随着ICG标记近红外线成像腹腔镜系统的出现，ICG标记技术在腹腔镜外科中开始得到逐渐推广，主要应用于肿瘤定位[18]、前哨淋巴结示踪导航[19-20]、组织血供评估[21]、淋巴结示踪[22]等可视手术操作，从而协助完成精准的腹腔镜根治术，降低术后吻合口并发症发生率，并保证足够的淋巴结清扫范围。其主要使用方法是术前、术中静脉注射、内镜下瘤周注射、浆膜层注射，本病例采用的是术前内镜下瘤周黏膜下注射。

ICG在内镜下注射时，有一定方法和技巧。① ICG的配置：用无菌注射用水配制，现用现配，配制后至注射完成不超过30 min。②注射时间：术前12～24 h内注射。③ 注射浓度：一般选用0.625～2.5 mg/mL[3]，此病例使用浓度为1.25 mg/mL，稀释方法为一支25 mg ICG稀释到无菌用水10 mL中，再按1∶1浓度配置。④术前胃清洁质量要求：常规禁食8 h，操作15～30 min内给予去泡剂及去黏液剂，确保胃内视野清楚。⑤麻醉方式：采用静脉全麻方式进行最佳，一方面可增加患者的舒适性，其次可以提高注射的效果，患者清醒状态下剧烈呕吐可造成注射的失败。⑥注射方法：内镜下找到肿瘤位置，于肿瘤边缘的口侧、肛侧及上下两侧四个象限进行黏膜下注射，注射前需对注射针进行排气，将注射针对准肿瘤边缘采用“三明治”注射法，即每个注射部位先黏膜下注入0.5 mL的生理盐水，见抬举良好后，随即注入0.5 mL配置好的ICG溶液，最后注入2.5 mL(注射针鞘容量约为2 mL)生理盐水；因注射点离肿瘤边缘的精确距离目前还无相关的文献报道，我们建议注射点与肿瘤应有一定距离(1～2 cm)，即注射在肿瘤边缘正常组织上，避免因肿瘤边缘组织较硬或较脆，造成黏膜下抬举失败。⑦医生操作注射针时，力度和角度应适宜，避免用力过大和角度较垂直而突破胃壁，或力度较小针尖未能进入黏膜下层，完成扎针后让助手缓慢注入生理盐水进行确定，如抬举失败应调整针尖位置后再进行注射，直至抬举良好后才能进行ICG溶液的注射。⑧在注射过程中，操作医生与助手应配合默契，避免注射针损坏内镜。注射过程中如操作不当，均可造成定位的失败，根据之前失败经验，我们注射ICG后再对肿瘤边缘进行钛夹夹闭，以确保在ICG注射定位失败后，钛夹夹闭作为一种补救定位措施，从而保证手术的顺利进行。

总而言之，内镜下ICG注射及钛夹夹闭定位在进展期胃癌患者中是可行、有效的，但在内镜操作过程中有一定的技巧，需要积累一定经验的医生和护士配合下进行操作，以确保定位的最佳效果。该技术通过快速定位病灶，降低术中病灶识别时间及风险成本，避免术中转为开腹手术甚至放弃手术，作为进展期胃癌腹腔镜手术前的辅助定位方法，值得临床的参考和借鉴。