Glubran-2胶复合栓塞在急性上消化道出血中的应用价值

陈万海，刘鹏辉

上消化道出血指十二指肠屈氏韧带以上的消化道产生的出血，呕血和黑便为临床最常见症状。造成出血的原因主要有外伤、医源性、肿瘤、胃炎、溃疡、动静脉畸形、食管贲门黏膜撕裂综合征(Mallory-Weiss综合征)[1-2]。每年发病率为50～150/10万，死亡率为4%～14%[3]。该病通常凶险，病情紧急，患者很快进入休克状态，内科保守治疗效果有时不佳，死亡率较高。大部分患者因生命体征不稳定，不能耐受麻醉及外科手术。急诊介入因创伤小，效果好，方便快捷，成为临床重要治疗方法之一[4]。介入手术常用栓塞材料为明胶海绵颗粒、聚乙烯醇颗粒、弹簧圈等[5-6]。Glubran-2胶(GEM，意大利)目前常用于脑动静脉畸形及食管-胃底静脉曲张破裂治疗，目前国内外关于Glubran-2胶用于急性上消化道动脉出血的介入治疗研究报道不多。本研究分析了22例我院应用Glubran-2胶治疗急性上消化道出血病例，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料

本研究获我院医学伦理委员会批准，回顾性分析我院从2018年1月至2020年6月因急性上消化道出血接受介入治疗的患者共22例。其中男16例，女6例，年龄16～82岁，平均(61.7±3.4)岁，出血量300～1 500 mL，平均831.8 mL。临床表现：呕血16例、黑便及血便20例、腹腔引流管引出血性液体3例、胃管引出血性液体4例。出血原因：医源性损伤8例，肿瘤5例，外伤2例，胃溃疡4例、十二指肠憩室炎1例、胃血管畸形2例。所有患者经保守治疗效果不佳，反复出现消化道大出血，其中有8例行消化科内镜治疗，6例未找到出血动脉，2例找到出血动脉行钛夹治疗失败，普外科会诊后考虑手术风险极大，不考虑首选治疗。其中14例患者首选介入治疗，8例内镜治疗失败后次选介入治疗。术前有休克表现患者12例，补液支持治疗后评估15例患者可行急诊增强CT，所有患者经急诊绿色通道送介入科导管室行介入栓塞手术。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 仔细询问病史，了解出血原因，完善常规实验检查，监测患者生命体征，有休克表现患者，开通2～3路静脉补液通道快速扩容并输血。患者血氧饱和度<90%，请麻醉科气管插管保证通气，避免术中呕血导致窒息。生命体征基本稳定患者，常规行腹盆部急诊增强CT，对怀疑出血部位行CT血管造影(CT angiography，CTA)。

1.2.2 手术步骤 常规采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，采用 RH导管(COOK，美国)、Cobra导管(COOK，美国)及RLG导管(COOK，美国)等造影导管。根据出血部位，选择行腹腔干动脉、肝总动脉、肠系膜动脉造影，怀疑出血部位使用2.7 F微导管(泰尔茂，日本)，超选择插管至分支动脉造影，一旦明确为出血动脉立即进行栓塞。

1.2.3 栓塞材料 应用Glubran-2胶，根据出血动脉情况，单独或联合微弹簧圈(COOK，美国)或明胶海绵颗粒(艾立康，杭州)进行栓塞手术。

1.2.4 栓塞方法(图1-2) 造影导管发现出血动脉，用微导管超选择至出血动脉分支近端造影，注意观察出血动脉部位、周围有无侧枝交通动脉，有无假性动脉瘤、动静脉畸形或瘘等情况。栓塞前手推造影，了解出血动脉血流速度及造影剂有无返流等情况。进一步插管至出血动脉远端，确认栓塞动脉合适位置进行栓塞。具体分三种情况：①出血动脉粗大：先经微导管缓慢栓塞直径150～350 μm或350～560 μm明胶海绵颗粒或微弹簧圈，再注入适量Glubran-2胶；②出血动脉位于末梢分支或开口非常扭曲，不利于进一步插管，可于出血动脉分支开口处直接注入少许Glubran-2胶，应尽量避免胶水返流；③出血动脉粗大伴远端动-静脉瘘，可先超选择插管至瘘口近端，封堵合适直径微弹簧圈，再边退导管边注入适量Glubran-2胶，直至完全封堵出血动脉。

图1 女，15岁,因“呕血黑便1天”入院，有十二指肠溃疡病史,入院后2天反复呕血共约1 000 mL，伴黑朦、晕厥2次 A:急诊胃镜提示十二指肠球降交界处溃疡，大小2 cm，创面见新鲜渗血(红色箭头)，予钛夹两枚夹闭；B:胃十二指肠动脉造影见十二指肠动脉分支假性动脉瘤(红色箭头)，边缘见钛夹影(绿色箭头)；C:为避免侧枝动脉供血及顺行性误栓，于出血动脉远端填塞2枚微弹簧圈(绿色箭头)，近端注入胶水(绿色箭头)，供血动脉铸形，假性动脉瘤不显影；D:术后6小时复查胃镜见溃疡表面无渗血(红色箭头);E:术后1周复查CT见栓塞血管弹簧圈影(红色箭头)，胶水高密度影(绿色箭头)

图2 女，82岁,因“胰腺癌行胰十二指肠切除+胆肠吻合术后22天”入院,入院后突然出现大量呕鲜血800 mL伴休克，腹腔引流管有脓液排出 A:腹腔干造影提示胃左动脉远端分支见造影剂渗出，血管增多紊乱(红色箭头)；B:超选胃左动脉分支造影见造影剂外溢，直接进入胃腔(红色箭头)；C:微导管进一步插管至出血动脉远端，直接注入Glubran-2胶与碘油混合物，边打胶边退管，至供血动脉完全封堵，复查造影见出血区域无造影剂外溢，栓塞碘油呈高密度(红色箭头)

1.3 疗效评判标准

临床成功评判标准：栓塞后72 h内呕血、便血、黑便或血性鼻胃引流液停止或明显减少，但血流动力学稳定；再出血被定义为临床止血成功后发生包括提示复发出血的生命体征改变及血红蛋白水平下降>2 g/dL[7-8]。

严重并发症：实质器官栓塞后导致功能重度不全或衰竭；空腔脏器栓塞后坏死、穿孔，需外科手术干预；栓塞后器官感染化脓，需外科手术或穿刺引流治疗。轻度并发症：栓塞后一过性发热、胸痛或腹痛、恶心呕吐等。

1.4 术后随访

术后3月内行胃肠镜或腹部增强CT复查。所有病例通过电话或住院随访，时间6个月，观察指标：术后轻度并发症、严重并发症、有无复发出血、手术相关死亡率。

2 结果

2.1 造影表现及供血动脉情况

患者DSA造影表现为造影剂外溢20例，假性动脉瘤7例，动静脉瘘5例，血管畸形2例。15例术前行增强CT，发现阳性灶12例，提示出血部位与DSA造影表现一致，阳性率80%。出血动脉为胃左动脉10例、胃右动脉2例、胃十二指肠动脉6例、胰十二指肠动脉3例、肝总动脉1例。本组8例有外科手术病史，医源性损伤占36.4%(8/22)。

2.2 手术结果及并发症

本组根据出血动脉直径选用微弹簧圈直径为2～6 mm，明胶海绵颗粒直径为150～350 μm或350～560 μm。Glubran-2胶水与碘化油混合比例为1∶(2～4),用量为0.3～1.2 mL，平均(0.65±0.2)mL。

本组临床成功率90.9%，失败2例。1例为胰腺癌行胰十二指肠切除，术后发生胰瘘，继发肝动脉主干破裂，出血量极大，术后多器官衰竭死亡。另1例为晚期胃癌，造影提示胃左动脉破裂，术后休克未能完全纠正，第2天死于失血性休克，可能与胃癌晚期侧枝动脉开通有关。

术后轻度并发症发生19例，包括发热、腹痛、胸闷、恶心呕吐等，均为一过性，对症处理后全部好转消失。6例患者术后3月内行内镜检查提示栓塞部位胃肠道黏膜轻度炎症。随访6个月，随访期间死亡2例，为胃癌及胰腺癌各1例，死于全身广泛转移、恶液质，其余18例患者随访期间未发生再出血，无手术相关死亡、胃肠道缺血坏死或肝肾功能衰竭等严重并发症发生。

3 讨论

急性动脉出血介入常用栓塞材料为明胶海绵颗粒及弹簧圈。本研究使用的Glubran-2胶较传统外科胶聚合时间由原来的15～40 s延长60～90 s，不易粘管是该胶的优点，近年来临床应用逐渐增多[9]。Glubran-2胶可高效封堵出血动脉，本研究平均胶水用量0.65 mL，大部分患者只用1支胶水即可，占95.5%(21/22)。本研究3例胃左动脉远端分支出血患者，血管均非常纤细，2例十二指肠动脉分支出血开口扭曲，微导管无法超选，利用较稀的胶水(胶碘比1∶4)通过微导管向远端破口漂移，达到封堵出血目的。本研究未发生严重并发症，提示胃十二指肠动脉弓血管丰富，末梢栓塞不易发生坏死。注射胶水时需有经验的医生操作，根据术中造影情况，手推造影剂观察出血动脉流速，先用5%葡萄糖水冲管，后用1 mL注射器缓慢注入胶水与碘化油混合物，边打胶边退微导管，注意观察目标动脉栓塞水平，避免胶水注入过多返流近端正常动脉。一旦胶水达到封堵动脉预定位置，尽快拔出微导管，避免粘管。不主张打完胶水再次葡萄糖水冲管，避免微导管中残留胶水造成过度栓塞。本研究表明，对胃肠道动脉出血，Glubran-2胶联合明胶海绵安全性较高，可能与明胶海绵颗粒属于临时栓塞剂，封堵出血动脉远端，可避免末梢组织过度栓塞导致肠管缺血坏死，但还需临床更多研究验证。

随着腹部外科腔镜技术的发展，医源性消化道出血在急性动脉出血比例越来越高，尤其是胰十二指肠切除术后胃肠道出血，病情危重，抢救不及时，预后极差。本组研究中医源性损伤8例，其中腔镜手术7例，其中5例为胰十二指肠切除手术，提示复杂腔镜手术导致动脉损伤风险较高，对术者技术要求较高。本研究中2例为胰十二指肠术后半月，迟发性动脉出血，与患者术后吻合口部位感染化脓控制不佳，导致动脉破裂有关，表明腹腔感染为动脉出血诱因之一。该类患者体质虚弱，出血量大，常合并休克，很难再次行二次外科手术止血，内镜止血因胃肠道改道一般无法进行，介入手术是该类保守治疗失败患者的首选[10]。而Nykänen T等[11]研究表明，如果患者存在血液动力学不稳定，内镜治疗失败，介入手术应优先于外科手术作为治疗选择。

有研究比较明胶海绵颗粒、微弹簧圈、聚乙烯醇颗粒分别作为介入栓塞材料，治疗急性消化道出血，其中71.4%患者单独使用明胶海绵颗粒作为栓塞剂，结果26%患者出血复发需要外科干预或其它治疗，主要和明胶海绵颗粒栓塞后血管容易再通有关[12]。本组研究临床成功率为90.9%，成功率明显高于前者，且无出血复发病例，表明使用Glubran-2胶作为主要栓塞材料，封堵血管彻底，不易再通复发，且未增加严重并发症。

有些病例发现出血动脉比较困难，称不明原因的消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding，OGIB)，胶囊内镜对发现出血部位检出率高，可作为OGIB筛查的首选工具[13]。新型磁控胶囊内镜较普通胃镜可减少上消化道病变的漏诊，提高OGIB的诊断率[14]。本研究同样证实，对可疑出血部位，即使大导管造影未发现出血部位，应进一步利用微导管超选择插管并造影，常常可提高消化道出血造影阳性率[15]。内镜治疗上消化道出血失败患者，金属钛夹治疗可缩短止血时间与住院时间[16]。在胃肠道出血部位标记金属钛夹，对介入术中定位出血动脉具有指引作用，可提高介入手术的成功率，缩短手术时间[17]。

然而对急诊动脉出血患者，是优先选择内镜治疗、外科手术，还是介入栓塞，目前尚有争议；但在医源性损伤或内镜治疗无效情况下，介入栓塞应放在优先选项。介入治疗应首先积极预防和纠正休克、输血的前提下，尽快选择合适的栓塞材料行介入手术，达到止血目的。Glubran-2胶栓塞具有快捷、彻底，血管很难再通等优点，但有报道术后有肠道缺血坏死等风险。本组患者术后无严重并发症，止血成功率较高，预示Glubran-2胶在治疗急诊动脉出血有广阔应用前景。当然本研究为回顾性研究，病例数偏少，如何判断术中单独或联合应用各种栓塞材料，联合栓塞材料的选择及注射胶水的量、速率等，介入手术的安全性及并发症，还需在临床工作中进一步总结。