早期胃癌的保留幽门胃切除术(PPG)——待赏的孤芳

吴永友

保留幽门的胃切除术(pylorus-preserving gastrectomy，PPG)作为一种保功能手术，已有近60年的历史，在日韩开展广泛。在我国，随着早期胃癌的增加，PPG也逐渐受到重视。该手术在理念上体现了对“精准医疗”的追求，在操作上，需要精细入微的匠心与良好的团队配合。但由于国内大多外科医生对该手术的意义与潜在并发症存在疑虑，目前尚不普及，仅在少数中心开展。本文详细介绍PPG的发展历史、技术要点、并发症及实际效果，以期为该手术的规范、积极开展提供参考。

1 PPG手术的发展历史

早在19世纪末即有学者尝试进行保留胃窦及幽门的胃切除术，以减少幽门、胃窦丧失导致的倾倒综合征与胆汁反流。Mikulicz于1897年就报道了节段胃切除(segmental gastrectomy，SG)用于治疗胃溃疡[1]。但因吻合口狭窄、溃疡复发以及胃排空障碍等并发症，该手术在上世纪20年代前后被摒弃[2]。上世纪50年代，Nissen 等[3]探索了高位胃恶性病变的保留胃窦、幽门的手术，并称之为“保留胃窦(preservation of the antrum)”或“保留幽门部胃窦(preservation of the pyloric antrum)”。Killen等[4]于1962年报道了剥除胃窦黏膜、保留胃窦肌层与幽门括约肌的动物实验。真正意义上的PPG手术始于1964年10月，由日本东北大学病院外科的Maki教授设计并用于临床，他于1966年、1967年分别以日文及英文对该术式进行了报道，并对其进行了定义与系统阐述[5-6]。PPG手术起初用于治疗胃溃疡，后有学者尝试用于十二指肠溃疡的治疗。然而，随着消化性溃疡内科治疗的巨大进步，手术逐渐淡出历史舞台；而随着对早期胃癌认识的深入，PPG的手术对象逐步过渡到胃癌。1991年Kodama根据临床病理资料的分析，首次提出了早期胃癌进行PPG的适应证[7]：要求T1N0M0胃癌，位于胃中部1/3，肿瘤下缘距离幽门4 cm以上。但由于T1aN0M0病例大多属于内镜治疗的适应证，PPG的适应证主要是不适合行EMR/ESD的T1aN0M0病例及T1bN0M0病例，也可作为内镜治疗后的追加手术。1994年，胃癌的腹腔镜手术被报道以后，腹腔镜下保留幽门的胃切除术(laparoscopic pylorus-preserving gastrectomy，LPPG)也迅速在日韩两国得到普及推广，目前采用腹腔镜技术已成为进行PPG 的主要手段。

2 早期胃癌PPG手术的切除范围及与SG的异同

PPG手术属于SG的一种特殊类型。按照字面意义，只要是保留幽门的中段胃切除均可称为PPG，但根据Maki的定义，PPG手术应切除胃的1/2～2/3，保留幽门管近侧胃窦的长度在1.5～2.0 cm[4]。根据第六版《日本胃癌治疗指南》，PPG需保留胃上部1/3、幽门管及由幽门下动静脉支配的部分胃窦区域，肿瘤下缘距幽门管距离在4 cm以上[8]。然而，多项研究表明，为发挥所保留胃窦与幽门的功能，减少胃排空障碍，幽门管上方胃窦的保留长度至少应达到2.5～3.0 cm。在实际操作时，甚至有些中心要求保留的胃窦长度在4.0 cm以上[9]。我们中心的做法也是保留胃窦长度4.0～5.0 cm。因此，笔者认为切除胃的1/2～2/3，保留胃窦长度在5.0 cm以内者，当属于PPG。近年来，随着对早期胃癌淋巴结转移规律的深入认识，某些胃上部1/3的早期胃癌也可保留贲门及胃的远侧部分，有人称之为高位PPG，但按照PPG的定义，应归属于SG更贴切。

3 早期胃癌PPG手术的淋巴结清扫要求

PPG淋巴结清扫范围的确定是基于肿瘤学安全性与避免胃排空障碍两方面的考虑。30余年来对早期胃中部癌淋巴结转移规律的探索，为PPG手术的淋巴结清扫提供了理论依据。1991年，Kodama等[7]报道利用距幽门5 cm小弯侧及距幽门6 cm大弯侧浆膜下注射活性炭的方法，探讨胃中部区域的淋巴引流途径，发现小弯侧引流主要是No.3、No.7淋巴结，向No.5淋巴结引流者极少，7例中仅有1例出现了染色，而大弯侧淋巴引流包括No.4d及No.6淋巴结。作者分析了82例胃中部T1a胃癌的淋巴结转移情况，发现No.5、No.6均无转移，而72例胃中部T1b胃癌，无No.5淋巴结转移，但有3例发生No.6淋巴结转移。韩国一项涉及1 802例胃癌手术患者的回顾性研究发现，胃体中部及高位胃体的直径4 cm以内的T1胃癌及高中分化T2胃癌，No.5淋巴结转移发生率为0，No.6淋巴结转移发生率仅为0.4%，12a，11p淋巴结转移可忽略不计。因此，作者提出直径4 cm以内的T1胃癌及高、中分化的T2 胃癌，行PPG或SG是安全的[10]。2013年，Shinohara等[11]研究了幽门下区域的胚胎学与解剖学特征，提出No.6淋巴结可分为3个亚区：6a，6v，6i。其中6i是幽门下血管所在的区域，极少出现淋巴结转移，为PPG手术中选择性清扫No.6淋巴结提供了重要的理论依据。

不同站别淋巴结的选择性清扫也是出于防止胃排空障碍的考虑：为保证幽门与胃窦的功能，PPG需保留迷走神经的幽门支。幽门支来自迷走神经肝支，经肝十二指肠韧带分布于幽门区域，因此No.5及No.12a淋巴结不作清扫；同样，为保留幽门及胃窦远侧的血供，不可从根部离断幽门下动静脉及胃网膜右动静脉，因此，No.6淋巴结中，保留No.6i，不可作彻底清扫。对于早期胃癌，PPG手术需清扫No.1,3,4sb,4d,6a,6v,7,8a,9组淋巴结。由于No.11p淋巴结转移率非常低，因此PPG并不要求进行清扫，但在实际操作过程中，日韩两国及我国的学者，似乎对No.11p淋巴结还是会进行一定程度的清扫。我们中心也常规清扫No.11p淋巴结。

4 腹腔镜PPG手术的重建方法

腹腔镜下PPG手术的消化道重建，早期以小切口手工吻合为主。辅助小切口手工吻合的最大优点在于，可准确把握切缘，避免切缘不足与胃壁切除过多，是一种安全与经济的重建方式。可选择胃窦与胃体大弯侧行分层间断吻合，但连续缝合的也并不增加吻合口狭窄等并发症。随着全腹腔镜手术理念的普及，体内吻合的报道越来越多。全腹腔镜下体内吻合的方法很多，全手工缝合从经济学角度而言是一个不错的选择，采用倒刺线可缩短缝合时间；也有采用后壁直线闭合器闭合，前壁手工倒刺线连续手工缝合的杂交法；日本癌研有明病院Ohashi等[12]采用直线闭合器穿破胃壁的方法，进行全腹腔镜下的端端吻合，但该法繁琐、耗时，难以推广。Delta吻合是一种较简便的体内吻合方式[9]，但需要牺牲一点长度的胃窦，对于胃窦保留长度较短的病例并不合适。同样，Overlap吻合，也需要牺牲一定长度的胃窦，打断环形肌，可能对胃窦功能产生一定的影响。

5 PPG手术的主要并发症及其预防

与远端胃切除后的BillrothⅠ、BillrtohⅡ或Roux-en-Y吻合相比，PPG手术由于减少了倾倒综合征，避免了十二指肠残端瘘及输入或输出袢梗阻等并发症，减轻了胆汁反流，同时，由于保留了迷走神经肝支，可减少胆汁淤积与胆囊结石的发生，总体而言是一种非常安全的手术。但PPG术后胃排空障碍还是一个值得关注的问题。然而，对于胃排空障碍的定义与判断标准并不统一，英语文献中存在delayed gastric emptying(DGE)， gastric stasis及gastroparesis等表述。Takahashi等[13]通过897例PPG病例的大样本研究，首次将术后胃排空障碍分为早期排空障碍(early postoperative gastric stasis，E-stasis)及晚期食物残留(late postoperative food residue，L-residue)，E-stasis定义为术后1个月出现上腹膨胀，影像学上残胃扩张，需禁食超过72 h，L-residue定义为内镜下2度以上的食物残留(根据食物残留、胆汁、胃炎进行分级)。作者发现E-stasis的发生率为7.6%，发生E-stasis的患者中，42.5%的患者发生了L-residue。在我们中心的38例LPPG患者中，术后排空障碍需要禁食72 h以上的患者仅有1例，虽然胃镜发现食物残留很常见(文献报道最高可达76%)，但绝大多数患者并无症状。

糖尿病、高龄(75岁以上)、术后腹腔感染是胃排空障碍的高危因素，选择行PPG手术需谨慎考虑[13]。术中人为扩张幽门有助于防止胃排空障碍，但对此不少学者持怀疑态度。现已明确，保留3.0 cm的胃窦长度与1.5 cm相比，有可能减少胃排空的发生，保留胃窦过短，由于环形肌的收缩，可能增加吻合口狭窄的风险。保留幽门下血管，尤其是幽门下静脉，有助于减少胃排空的发生，虽然存在争议，但笔者的做法是常规保留幽门下动脉及静脉。对于胃网膜右动脉第1分支的保留，虽有学者认为可更好保持胃窦血供，减少胃排空的发生，但笔者认为，幽门下动静脉的供血范围可覆盖幽门近侧4～5 cm的胃窦，保留胃网膜右动脉第1支的意义并不一定很明显。

另外，为避免食管反流，对于存在食管裂孔疝的患者与反流性食管炎的患者，不应选择PPG手术[8]。

6 PPG手术的肿瘤学安全性与临床获益

PPG手术尚未得到普遍开展的原因，除对于并发症的担心以外，对于PPG手术的肿瘤学安全性与临床实际获益的顾虑也是很重要的因素。在肿瘤学安全性方面，由于PPG手术与远端胃切除一样，需满足切缘要求，故对于符合适应证的病例，可能对肿瘤学预后造成影响的因素只是淋巴结清扫范围的缩小。但No.5，6i，12a，11p淋巴结转移发生率很低，即使不进行清扫，也不至于出现复发。Takahashi等[13]报道的897例PPG手术病例，出现复发者仅3例。另外，由于受术前分期准确性的局限，部分患者存在术后分期为T2及以上的可能，这类患者是否需追加手术是一个令人关心的问题。目前认为，与术前即诊断为T2的病例相比，术前诊断T1术后证实为T2的病例具有更好的预后[14]。事实上，这897例PPG手术病例中，6.4%的患者术后诊断为T2及以上，这些患者并没有追加手术或表现出更高的复发率[13]。在生存率方面，只要严格遵守适应证，PPG手术与远端胃切除术患者的3年、5年生存率无显著性差异。我们中心的38例患者，随访时间不长，无复发病例及死亡病例。

PPG手术的临床获益，主要体现在倾倒综合征的减少与体重维持方面。虽然各家报道的倾倒综合征发生率存在很大差异，但PPG与BillrothⅠ吻合相比，可显著降低倾倒综合征的发生。同样，PPG手术患者术后胆汁反流也明显较少。在术后体重减轻方面，PPG术后患者可更好地维持体重。在我们的病例中，部分患者术后体重甚至超过术前。另外，虽然PPG手术中，保留迷走神经腹腔支的意义已被多数研究否定，但已经明确，保留迷走神经肝支有助于减少胆囊淤滞与胆囊结石形成[8]。

总之，经过60年的发展，尤其是近20年来，PPG手术在淋巴结清扫、胃窦保留长度、神经保留、血管的保留等方面逐渐达成共识，术式日臻完善与定型，已经成为一种安全、有效的手术，其并发症发生率低，严重并发症少，在提高患者生活质量方面具有一定优势。然而，迄今为止，尚缺乏多中心的大型RCT研究数据，韩国的KLASS-04研究结果值得期待。随着我国早期胃癌病例的增加，有理由相信PPG手术将会逐渐得到普及，不再成为个别医生的孤芳自赏。