近端胃切除术后保功能手术现状

叶再生， 陈书， 魏晟宏， 曾奕， 王益， 陈路川

胃癌的发病率和病死率仍高居恶性肿瘤的第2位[1]，而胃-食管结合部肿瘤发病率处于上升趋势，主要是因为胃-食管反流性疾病的发病率提高导致胃-食管结合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric，AEG)的发病率提高。日本胃癌协会数据显示：2002—2011年，胃上部癌或AEG发病率上升了0.8%，四川大学华西医院单中心数据显示：1988—2012年间AEG发病率显著上升，由22.3%上升至35.7%[2]。近端胃切除主要针对的是AEG及高位胃体、胃底癌，由于解剖位置特殊成为近年来国内外学者研究的热门话题。

1 近端胃切除优劣及保留部分胃的意义

解剖学上贲门指食管与胃之间的开口，起始段是食管胃结合部，与食管下段相联。食管下段有一段长为2～3 cm的环形肌层增厚肥大，有脊神经结构和迷走神经分布，构成食管下段括约肌，主要维持静息时高于胃内压15～30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的下段食管腔内压力，其持续收缩时，甚至可以承受约100 mmHg压力[3-4]。胃底的功能主要是容受性舒张和适应性扩张，起暂时储存食物、稳定胃内压的作用。这是因为胃运动的起搏区域位于胃体中上部大弯侧，胃电活动产生后向远端幽门传递，胃底不会收缩研磨食物。远端胃拥有强有力的环形肌肉，接受起搏区域电信号后，发生强力蠕动，研磨食物。值得注意的是，幽门的环形括约肌舒张受迷走神经肝丛的分支支配，食物被研磨消化为食糜，顺利进入十二指肠需要依赖于胃各个部位以及神经、体液等多系统的配合。胃壁细胞可以分泌一种糖蛋白，称为内因子，内因子可以保护维生素B12不被消化液破坏，从而到达回肠，内因子还有促进回肠吸收B12 的作用。胃切除后，内因子分泌减少，B12破坏增多，而吸收减少，是产生贫血的主要原因。与全胃切除比较，近端胃切除患者术后贫血的发生率明显降低。

施行近端胃切除术时，为保证足够的切缘，上切缘通常位于齿状线以上，这导致食管下段括约肌被切除，最重要的抗反流机械性屏障丧失。同时胃底、小部分胃体被切除，胃的容受性舒张、适应性扩张能力受损，影响胃内压的稳定。相较于正常胃，进食后胃内压显著增高，少量食物即可引起胃内压的显著波动。迷走神经的切断使近端胃切除术后幽门痉挛的发生率显著增高。临床上行近端胃切除术后接受口服泛影葡胺消化道造影检查提示：胃排空延迟患者屡见不鲜。胃的起搏区域在近端胃手术中也可能被切除，进而引起胃蠕动能力减弱及收缩活动不协调。一个强力收缩来临时，胃窦幽门部可产生高达472 mmHg的胃内压[5]。胃酸由壁细胞分泌，壁细胞主要分布在胃底、胃体，胃近端80%可以分泌胃酸，且受分布于小弯侧的迷走神经支配。尽管行近端胃切除术后大部分泌胃酸区被切除，但已有的研究结果显示：97.6%的患者术后胃酸分泌在3年内恢复正常[6]。故近端胃切除的反流的病理生理原因为：机械性抗反流屏障缺失、残胃收缩能力减弱及收缩不协调、胃内压失稳态、幽门痉挛及胃酸分泌等。传统的近端胃切除术主流重建方式是食管-残胃吻合，该术式由于失去了贲门的防反流作用，胃液(酸性)自然会反流到食管导致反流性食管炎。反流一旦发生，会不同程度影响患者的生存质量，严重者需二次手术。同时，反流也增加了吻合口狭窄、残胃癌、食管癌发生的风险。所以多数外科医生宁愿选择全胃切除治疗胃-食管结合部肿瘤。在此基础上改良的多种近端胃的重建术式，主要通过以下几个角度以达到减轻反流，改善生存质量的目的，机制包括：①增加反流的缓冲区域，包括双通道法、间置空肠、管状胃、重建胃底等；②重建机械性抗反流屏障，包括双肌瓣法、His角重建、食管胃侧壁吻合法、胃底折叠术等；③加速残胃排空，包括幽门成形术和胃空肠吻合术。

2 近端胃切除适应证及依据

是否可以行近端胃切除需满足两点：①足够的切缘；②充分的淋巴结清扫。 AEG的手术切除范围现在仍在探讨之中，第5版《日本胃癌治疗指南》指出：胃上部癌或AEG外科治疗的标准手术方式是全胃切除术，该手术方式的优势在于彻底清扫可能转移的淋巴结，避免食管胃反流并发症，但行全胃切除术后胃的储存、机械研磨、分泌等功能永久丧失，导致患者术后营养不良，包括术后体质量下降、贫血、腹泻、倾倒综合征等。当Ⅰ型AEG肿瘤累及齿状线下方≤3 cm时，大弯侧和幽门上、下区域淋巴结转移发生率<2.2%；但是当肿瘤远端累及齿状线>5 cm时，淋巴转移率则高达20.0%。德国的基于连续1 602例可切除AEG的回顾性研究结果，Siewert Ⅱ型AEG幽门上下区域(5、6组)及大弯侧(4组)淋巴结转移发生率非常低，而胃小弯侧淋巴结转移发生率高达66%。另外一项来自日本的全国性研究，回顾性分析了食管胃结合部肿瘤(Nishi分型)淋巴结的转移规律，结果发现对于食管胃结合部肿瘤，无论肿瘤是偏食管侧还是胃侧，No.3组淋巴结都是仅次于No.1组的常见的转移部位[6]。而No.4、5、6组淋巴结转移发生率均<2%。Kurokawa等[7]的研究结果显示：T2期和 T3期胃上部癌患者第 4d、12a、5、6组淋巴结转移发生率分别为 0.990%、0.006%、0、0。日本的一项全国性多中心前瞻性研究结果显示：浸润深度>T2期的食管胃结合部癌第4 d、5、6组淋巴结转移发生率分别为 0.8%、2.2%、1.1%。日本一项前瞻性、多中心临床研究结果(Kurokawa et al. Ann Surg. 2019 Aug 8.)，胃-食管结合部肿瘤幽门上、下区淋巴结(No. 5、6组)的转移发生率都是极低的(<2.0%)。而一般胃壁的切除范围距离肿瘤边缘≥5 cm就足够了，所以Siewert Ⅱ型AEG或部分上1/3胃癌是完全可以行近端胃大部切除术的。肿瘤远端距离齿状线≤3 cm可行近端胃切除，而>5 cm则建议行全胃切除[6]。故而第5版《日本胃癌治疗指南》推荐：对于早期胃上部癌或直径<4 cm的AEG，近端胃切除联合标准的淋巴结清扫术也是推荐的治疗方式。对于 T2期和 T3期胃癌患者，在切缘足够的前提下，基于淋巴结转移情况行近端胃切除术是首选，但目前进展期胃癌行近端胃切除没有基于远期预后的文章提供证据。近端胃切除消化道重建中国专家共识(2020)也仅推荐早期胃上部癌，若行R0切除后能保留远端1/2以上残胃者，推荐行近端胃切除术。

3 近端胃切除的消化道重建方式

《近端胃切除消化道重建中国专家共识》认为近端胃切除术后消化道重建的理想要求有以下几点：①有一定容量和储存食物功能的残胃或“代胃”器。②维持食物通过十二指肠正常生理通道。③有效防止胃、十二指肠液逆流入食管。④控制胃排空或延缓食物过快进入空肠远端。⑤尽量保留胃十二指肠、近段空肠的分泌、消化及吸收功能。⑥手术操作简单、省时、安全、有效。⑦术后能方便对残胃和十二指肠进行内镜检查。以下为主流消化道重建方式。

3.1 间置空肠 间置空肠是在食管与残胃之间插入一段空肠，形成一段缓冲区域，并利用空肠本身对酸性胃液和碱性消化液的耐受性及肠道的自然蠕动，在残胃与食管之间构筑一道抗反流屏障。根据有无储袋，分为间置空肠和间置空肠+储袋；根据间置的空肠是否离断，分为连续间置空肠和非连续间置空肠。1941年，瀬尾貞信首先报道了空肠间置的重建术式。20世纪60年代时，一般行较短的间置空肠和幽门成形术；至70年代出现抗反流这一观点，理论上间置空肠袢越长，抗反流效果就越好，因此间置空肠长度达到了30～40 cm，但术后发现此长度不利于内镜检查和增加食物在肠管的瘀滞。近年来，研究者认为，间置空肠理想的长度是10～15 cm[8-10]。储袋代替胃体上部的是小肠，与胃相比其筋膜较薄，组织学上的弱点使其储存能力受到限制。日本学者的研究结果显示：间置空肠长度<10 cm不仅可以有效防止反流发生[11]，还可以更有效地评估残胃状态。日本学者Katai等报道1993—2005年共128例早期胃癌患者行间置空肠重建，术后随访结果显示：7例(5.5%)患者术后出现不同程度反流症状，但仅2例(1.6%)发生反流性食管炎；内镜检查结果显示食物淤积发生率为8.5%；患者平均体质量下降11.1%，与全胃切除术比较，有明显改善(11.1% 比 15.8%)。该研究结果还显示：患者5年总体生存率达到90.5%(95%CI：85.1%～95.6%)，而吻合口狭窄发生率却有10.2%，主要发生在食管空肠吻合口。目前尚不清楚吻合口狭窄的发生机制，可能与食管与空肠组织结构差异较大和隐匿性反流有关。间置空肠抗反流设计能够在有效降低反流发生的同时，改善患者的营养状况。

间置空肠储袋(jejunal pouch interposition，JPI)方案与间置空肠抗反流设计原理一致，即在残胃与食管之间创造缓冲带，可以提供更多的储存能力，也便于术后内镜检查。目前，JPI长度选择尚无定论，储袋长度>10 cm，食物残渣会残留于储袋和残胃，而储袋长度过小，则无法达到预期的储存能力，可能削弱抗反流作用[12]。Takagawa等[13]的研究结果显示：储袋长度为10 cm的JPI短期或长期抗反流效果均较间置空肠好。

3.2 双通道法重建 韩国学者Ahn等[14]的研究结果显示：43例行近端胃切除术双通道法重建的患者中仅2例(4.7%)发生Visick Ⅱ级反流相关症状，平均体质量减轻3.7 kg，这提示双通道法重建有较好的营养效果。已有的研究结果显示：双通道手术后残胃动力受损，胃排空较术前显著延迟，残胃的大小与胃排空有相关性，残胃越大，胃排空胆汁和食物混合越好[15]。但这种重建方式也引起外科医师的担忧：食物如果全部进入残胃，就和间置空肠效果一致；而如果全部进入空肠，则又和全胃切除术效果一致[16]。虽然改变吻合口的大小或方向，可以使更多的食物进入残胃，但是目前尚无研究报道残胃和小肠食物流量相对比值对患者术后营养恢复、生存质量的影响[17]。

3.3 管状胃吻合 管状胃吻合抗反流机制可能有以下3点：①切除部分胃窦，减少了胃泌素和胃酸的分泌。②缩小残胃体积，加快胃内容物流出。③较长的管状胃类似于“桥襻”，某种程度可提供缓冲作用。Chen等[18]的研究结果显示：与传统食管胃吻合术比较，管状胃吻合术后反流发生率(14.3%vs.34.1%)和反流性食管炎发生率(5.7%vs.22.0%)更低，患者生命质量显著提高。这也与既往的研究结论一致[19-20]。

3.4 食管胃双肌瓣吻合 1998年，日本学者上川康明等[21]报道在行近端胃切除术后重建时，采用食管胃双肌瓣吻合方式，重建机械性抗反流屏障，可增加食管下段压力，部分恢复食管下段括约肌功能。2019年一项纳入546例患者的多中心回顾性研究结果显示：反流性食管炎发生率为10.6%，其中反流性食管炎洛杉矶分级B级以上比例为6.0%，但是吻合口狭窄发生率为5.5%。该手术方式操作复杂，对缝合技术要求高，较高的吻合口狭窄发生率也限制了其广泛应用[22]。还有研究者提出保留食管下段括约肌，但这也仅适用于肿瘤未侵犯食管，能确保安全性切缘的早期患者[23]。

3.5 胃底折叠 胃底在人体抗反流机制中有重要作用。19世纪50年代有研究者行Nissen术或Toupet术折叠胃底治疗食管胃反流性疾病[24]。Sakuramoto等[25]的研究结果显示：近端胃切除Toupet样部分胃底成形术后反流和反流性食管炎发生率分别为15.0%和30.0%。Yamashita等[26]提出食管胃侧壁吻合术。该手术方式将残胃固定在左右膈肌脚处，重建人工胃底，约7%(1/14)的患者出现术后反流性食管炎。但该手术方式病例数较少，需要更多的病例验证。同时胃底也可以提供胃酸反流的缓冲带，平躺时，胃酸可反流至胃底，减少食管流入，从而发挥抗反流作用。Ichikawa等[27]的研究结果显示：行近端胃切除术后，在距离残胃前壁顶端3 cm行食管残胃吻合术，邻近残胃顶端的胃大弯将扮演胃底角色，其抗反流效果与行全胃切除术后无异。

3.6 His角重建术 Yasuda等[28]提出在行近端胃切除、食管管状胃前壁吻合术后，将吻合口上部的管状胃置入下纵隔，形成一个稳定的His角。此方法与间置空肠法比较，残胃炎和反流性食管炎发生比例无明显差异，起到了较好的抗反流作用。程向东等[29]提出 “程式Giraffe”抗反流设计，制备管状胃后，在其最远端2 cm处垂直离断胃小弯，形成胃底和His角。术后1个月胃食管反流症状评分与术前比较，无明显差异，显示出较好的抗反流效果。

3.7 幽门成形术 近端胃切除术后胃动力变化也是引起反流的重要因素。近端胃切除术后残胃蠕动能力减弱、运动不协调、幽门痉挛引起胃排空能力障碍，容易发生反流。适度增加胃排空能力，可以减少食管胃反流，因此，以幽门成形术和胃空肠吻合术为代表的“加速排空”型抗反流设计也逐渐得到应用。幽门成形术多用于缓解胃排空障碍，近端胃切除重建联合幽门成形术可以减轻术后不适，提高患者生命质量[30]。Zhang等[31]的研究结果显示：行近端胃切除后，食管残胃吻合联合幽门成形术可以有效加快胃排空，减缓患者术后烧心、腹胀、恶心、呕吐等症状。但也有部分学者质疑幽门成形术的作用，认为其不能有效加速胃排空，反而增加术后胆汁反流、倾倒综合征的风险[32-33]。岳超等[34]研究显示：行近端胃切除食管残胃吻合术后，在吻合口下15 cm行胃窦大弯侧与空肠侧侧吻合术组术后严重反流性食管炎发生率显著低于未行胃空肠吻合组(3.3%vs.26.7%)。

近端胃切除保留了胃的远端部分，保留了远端功能，可以改善术后患者的营养状态和贫血情况。通过消化道重建时的改良术式，可以通过不同的机制减少反流。目前不同近端胃切除术抗反流消化道重建方式各有利弊，且现有的临床研究处于探索阶段，需要更高级别证据。目前，近端胃癌保功能手术的研究方向应为设计更合理的前瞻性研究，获取更高级别的研究数据，为近端胃切除消化道重建方式的选择提供更多证据，并希望在同仁的共同努力下建立针对个体的全面、合理的术式选择机制。