早期胃癌腹腔镜功能保留手术应用探讨

束平， 刘凤林

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，每年新发病例数占全球42%，常年居世界首位。近年来，得益于我国经济的发展以及人民健康意识的增强，早期胃癌(early gastric cancer，EGC)患者的比例明显增加。中国胃肠肿瘤外科联盟对全国85个医疗中心在2014年至2016年胃癌发病分布统计数据显示EGC比例已达19.5%[1]。而在日韩，EGC的比例均已超过60%[2-3]。可以预见，随着诊断技术的提高和健康普查的开展，EGC患者的比例在我国会进一步提高。与进展期胃癌相比，EGC患者预后良好，5年总生存率超过 90%[4]。为了减少手术创伤，加快患者术后的恢复，EGC的治疗明显趋向“微创化”，其腹腔镜下标准根治手术的安全性与有效性已经有较好的研究证据证实[5-8]。然而，标准根治手术广泛的胃切除及淋巴结清扫，增加了手术的难度与风险，但对EGC患者总体生存率改善并不明显[9]，且对胃的功能损伤大，患者术后营养状态影响明显。近年来对EGC患者保证生存的前提下，如何保留患者胃功能，提高患者术后生活质量受到广泛的关注。无论在手术创伤或是功能保留上内镜治疗均是最为理想的治疗方式。然而，目前内镜治疗的绝对适应证仅限无溃疡或有溃疡但病灶≤3 cm的分化型黏膜内癌。对于超出内镜下切除适应证的患者，一些学者提出保留功能的胃切除术(function-preserving gastrectomy, FPG)，即在保证肿瘤学预后的前提下，缩小手术范围，尽可能保留胃的功能，以改善患者营养状态及生活质量。与开放手术相比，腹腔镜下FPG不仅具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优势，而且利于精细操作，能对血管、尤其是自主神经更好的辨别和保护，有助于胃功能的保留。FPG概念的提出使EGC外科治疗由腹腔镜下标准手术转向腹腔镜下功能保留手术，使EGC手术的治疗向着“微创化”和“保功能”共举的方向发展。本文对腹腔镜FPG常见术式的研究现状进行探讨，供临床参考。

1 腹腔镜近端胃切除术(laparoscopic proximal gastrectomy， LPG)

胃癌的流行病学特征在过去的几十年里发生了重大变化。虽然整体胃癌发病率下降，但胃上部1/3胃癌在西方和亚洲国家均有所增加。全胃切除术(total gastrectomy，TG)是胃上部1/3胃癌的标准术式。然而，TG有较高的手术风险，且术后常伴随体重下降和营养吸收障碍，甚至出现严重低蛋白血症或贫血。既往研究表明对于发生在胃上部1/3的EGC，沿胃网膜右动脉淋巴结(No.4d组)、胃右动脉根部淋巴结(No.5组)及幽门下淋巴结(No.6组)很少发生转移，没有必要对这些淋巴结进行常规清扫。因此，近端胃切除术(proximal gastrectomy,PG)可作为胃上部1/3 EGC的可选择术式，对维持体重和预防胃切除术后贫血可能具有积极作用而不影响肿瘤学预后[10]。然而，PG破坏了贲门抗反流的功能，传统的消化道重建方式术后吻合口狭窄和反流性食管炎发生率明显高于TG，严重影响患者的生活质量。

随着腔镜器械和技术发展，多种适用于腹腔镜手术的新型抗反流重建方式相继问世并应用于LPG。近期发表的一项比较LPG与腹腔镜全胃切除术(laparoscopic total gastrectomy,LTG)的Meta分析[11]结果显示，尽管LPG的淋巴结清扫数少于LTG，但患者术后5年总生存率及肿瘤复发率差异均无统计学意义。同时，术后反流性食管炎的发生率LPG与LTG 总体上差异不显著。但在亚组分析中显示，LPG行食管残胃吻合(esophagogastrostomy, EG)术后反流性食管炎的发生率要高于TG，而双通道吻合(double tract anastomosis, DT)的重建方式与LTG相比反流性食管炎相似。JCOG1401[11]是一项关于针对EGC行LTG 或LPG安全性的前瞻性 Ⅱ 期临床研究，该研究LPG术后消化道重建主要为DT，少数采用了间置空肠(jejunal interposition，JI)。虽然研究中LPG入组病例数较少(LPG/LTG：49/195)，但术后未发现明显的胃食管反流和吻合口狭窄。与JI相比，DT的抗反流作用效果相仿，但手术操作相对简单，易于在腔镜下完成，因此DT在LPG中被广泛应用。KLASS-05研究是一项前瞻性比较LPG+DT重建与LTG的疗效的研究，但目前尚无研究结果报道。

EG重建方式虽然存在较高的胃食管反流和吻合口狭窄发生率，但EG手术操作简单且符合人体消化道的生理结构。因此，近年来出现了在EG基础上进行抗反流改良的多种重建方式，其中包括双肌瓣技术(double flap technique，DFT)和胃食管侧壁吻合(Side overlap with fundoplication by Yamashita，SOFY)。研究表明，LPG术后采用DFT重建方式能较好的改善胃食管反流症状和减少反流性食管炎的发生[11-13]。然而，该术式有增加吻合口狭窄发生率的可能。Shoji等[14]报道，在LPG后采用DFT的患者中有8.3%因吻合口狭窄需要内镜球囊扩张，而术前CT上食管直径<18 mm以及术后出现短期并发症是发生吻合口狭窄的独立危险因素。因此建议对于食管直径<18 mm的病例应考虑其他吻合方法。此外，DFT对腹腔镜缝合技术要求较高，手术时间较LTG长也是其缺点之一[15]。SOFY是2016年由日本学者Yamashita报道的针对腹腔镜手术而设计的消化道重建方式[16]。SOFY重建后，吻合口背侧食管壁在重建胃底的压力下被压扁成阀门形状，具有控制胃内容物反流至食管的作用。据其报道，SOFY可有效降低LPG术后反流性食管炎发生率。此外，SOFY另一优点是胃食管侧侧吻合获得较大的吻合口，因此在报道中无吻合口狭窄的发生。然而，该重建方式的研究报道较少，仍要通过大量的临床研究和实践来证实其有效性。

对于术后营养学评价，多项研究显示，LPG术后采用不同的重建方式，患者营养状态，包括体重、血红蛋白、白蛋白、淋巴细胞计数的指标，均要优于或不差于LTG[17-21]。

2 腹腔镜下保留幽门的胃切除术(laparoscopic pylorus-preserving gastrectomy, LPPG)

腹腔镜远端胃切除术(laparoscopic distal gastrectomy，LDG)及淋巴结清扫是胃中部1/3 EGC腹腔镜标准手术。然而，远端胃切除丧失了幽门功能，术后常出现胆汁反流性胃炎、倾倒综合征、体重减轻和营养缺乏等，影响患者术后的生活质量。研究表明，对于病灶下缘距幽门>5 cm的EGC，胃右动脉根部淋巴结及幽门下动脉淋巴结(No.6i组)转移非常罕见，无需常规清扫[22-23]，其有助于对胃右动脉第一个分支及幽门下动脉的保留而不影响幽门部的血供。因此最新的日本胃癌治疗指南推荐PPG作为胃中部1/3的EGC可选术式。保留幽门的胃切除术(pylorus-preserving gastrectomy,PPG)的腹腔镜手术过程中，因吻合部位就在手术切口的正下方，可以很容易地直接从上腹部正中辅助小切口进行吻合。

LPPG的肿瘤学安全性依据既往的研究结果显示与LDG 相当[24-26]。在手术安全性方面，Tsujiura等[25]回顾性分析了日本307 例接受 LPPG的EGC患者，结果显示 LPPG术后总体并发症为17.30%，其中胃排空延迟最常见。严重并发症罕见，仅为1.95%。另一项韩国的回顾性研究显示LPPG术后并发症与LDG总体相当，但胃排空延迟LPPG要多于LDG，其他并发症则少于LDG[26]。LPPG术后胃排空延迟与保留的幽门前庭长度相关，保留幽门前庭长度>3 cm可明显减少术后胃排空延迟的发生[23]。手术中保留迷走神经的幽门分支和幽门下动脉有助于保护幽门的神经支配和血供，也有助于预防LPPG术后的胃排空延迟。此外，肥胖患者以及术者对LPPG操作经验不足可能也是胃排空延迟发生的危险因素[27]。在营养学指标上，上述韩国的研究显示LPPG 术后1～6个月血清总蛋白和白蛋白的减少以及术后1年腹部脂肪面积的减少均显著少于 LDG，同时胆结石3年累积发病率也显著低于 LDG[26]。国内近期发表的研究结果同样显示与LDG相比，LPPG在术后2年可显著改善总蛋白和血红蛋白水平，且有更好的生活质量[28]。一项韩国正在进行的比较 LPPG和 LDG多中心随机对照试验 (KLASS-04) 可能会对LPPG的优势提供更明确的证据。

3 腹腔镜胃节段切除术 (laparoscopic segmental gastrectomy，LSG)

胃节段切除术 (segmental gastrectomy,SG)是指不涉及贲门及幽门的胃环周切除，但一般不包括PPG。与PPG相比，这类手术胃切除的范围更小，可保留更多的胃窦幽门部，同时淋巴结清扫也更局限，无需对幽门下淋巴结等进行清扫。有学者将其定义为胃中部节段切除(middle segmental gastrectomy，MSG)，以与PPG区别[29]。此外，SG还包括对病灶位于胃上部1/3、不适合行PPG的高位节段切除(High segmental gastrectomy，HSG)等[30]。有研究表明，位于胃体中上部的早期胃癌，发生No. 2、4sa、5、6及11d组淋巴结转移较低，而肿瘤直径≤4 cm、分化较好的病例转移发生尤其罕见[29]。因此，这些病例可能是SG的适应证。SG保留了更多的胃以及迷走神经的肝、幽门和腹腔分支，可明显提高术后的营养状态及生活质量。此外，对于胃体上部的病例，HSG保留了贲门，与近端胃切除相比可明显减少术后反流症状及反流性食管炎的发生[30]。LSG术中对组织层面的显露、血管的解剖与保护、迷走神经的辨识与保留等方面与开放手术相比具有明显优势，同时消化道重建类似LPPG，在辅助小切口或完全腔镜下均易于完成。然而，目前LSG相关的报道较少，其临床的适应证及应用价值仍需进一步研究。

4 腹腔镜胃局部切除术 (laparoscopic local gastrectomy，LLG)

与LPG和LPPG相比，LLG是一种胃切除更为局限的功能保留手术。LLG可与内镜联合：①内镜辅助病灶定位并标记切除范围；②腹腔镜的观察和协助下通过内镜或腹腔镜进行胃壁的全层切除；③通过腹腔镜进行胃壁缺损的关闭。手术过程中需尽量避免肿瘤与内脏组织发生任何接触，以避免发生肿瘤腹腔播散的可能性。由于LLG胃组织切除局限，无法实施系统的淋巴结清扫，因此对于存在淋巴结转移的病例无法达到根治的效果。然而，EGC患者发生淋巴结转移的比例>10%，累及黏膜下层以及脉管内有癌栓者淋巴结转移率更高，对于这些病例的甄别是决定LLG是否可行的前提条件。

腹腔镜前哨淋巴结导航手术(laparoscopic sentinel lymph node navigation surgery，LSNNS)是腹腔镜下通过切取前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)并进行病理活检甄别淋巴结转移状态并采用相应术式的手术模式。由于胃癌的淋巴流向复杂，存在着多途径及跳跃性转移等问题，对于SLN的确定若仅摘取被示踪剂标记的淋巴结是不可取的，极易发生假阴性的情况。因此，目前对胃癌前哨淋巴结的判定采用切取被示踪剂标记淋巴引流区域的方法，即所谓前哨淋巴引流域(sentinel lymphatic basin，SLB)。依据胃的主要动脉流向，胃淋巴引流区域分为5组：左胃动脉引流域(l-GA)、胃右动脉引流域(r-GA)、胃网膜右动脉引流域(r-GEA)、胃网膜左动脉引流域(l-GEA)和胃后动脉引流域(p-GA)[31-32]。其中，l-GA包括No.1、3a 和7组淋巴结；r-GA包括No.3b、5和8a组淋巴结；r-GEA包括No.4d和6组淋巴结；l-GEA包括No.4sa和4sb组淋巴结；p-GA包括No.11p组淋巴结。此外，在胃癌手术中对淋巴结标记时多同时应用染料和同位素示踪剂。研究表明，SLB能较好的反映EGC患者淋巴结转移情况，假阴性发生率低[33-35]。SENORITA研究[36]是一项来自韩国关于LSNNS的多中心RCT研究。在LSNNS中，首先内镜下注射示踪剂至肿瘤四个象限的黏膜下层，然后在示踪剂的引导下进行腹腔镜下SLB清扫并术中送检病理。如果SLB 阴性则行LLG(包括楔形切除或内镜下切除)，阳性则中转至腹腔镜标准根治手术；对于实施LLG患者，术后常规病理如切缘阳性，则需再次扩大切除范围或者转为标准根治手术。该研究主要的研究终点是3年的DFS，目前尚无相关结果报道。在手术安全性方面，LSNNS术后30 d内并发症率和病死率与腹腔镜标准手术差异无统计学意义。

总之，目前手术仍是胃癌的唯一可治愈方法。建立在广泛的胃切除和系统的淋巴结清扫基础上的胃癌标准化手术对胃功能造成了明显的损害，并显著影响了患者术后的生活质量。随着EGC比例的不断扩大，标准手术日益显得“不合时宜”。 “术前分期精准化”、“手术路径微创化”，“手术方式个体化”以及“淋巴结清扫最优化”已成为EGC手术理念的发展方向，多种腹腔镜FPG术式“应运而生”。虽然目前这些术式的安全性和有效性尚缺乏高级别循证医学证据，但随着临床研究和实践的进一步深入开展，这些手术的疗效将进一步得到验证， 为EGC患者带来更好的治疗效果。