近端胃癌保功能手术后消化道重建及术后功能评价

章旭， 邵鹏， 周斌， 陈环球

功能保留胃切除手术(function-preserving gastrectmy,FPG)于20世纪60年代首先开展于胃溃疡的外科治疗[1]。早期胃癌相对于进展期胃癌淋巴结转移发生率低、预后较好，过度的淋巴结清扫并没有使早期胃癌患者预后改善，反而增加了术后并发症、降低了生活质量。因此，FPG被广泛探索并运用于胃癌，尤其是早期胃癌患者的治疗中[2]。

近年来，近端胃癌尤其是食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of esophageal-gastric junction，AEG)发病比例逐渐升高，成为关注焦点。相对于全胃切除，根治性近端胃切除术(proximal gastrectomy，PG)的5年总生存率未见明显差异[3]，具有术后胃部分功能保留、患者营养状态好的优点[4]。第五版日本胃癌指南中明确对cT1N0的肿瘤，可根据其所在位置推荐近端胃切除的方式及相应保功能手术方式[5]。近端胃癌根治术后消化道重建的方法有很多，如食管残胃吻合、空肠间置吻合、双通道吻合、Kamikawa吻合等，以及我国学者开展的Giraffe吻合、胃间置吻合等，但目前仍没有重建标准方案和对于术后保留功能效果的系统评估。

中华医学会外科分会胃肠学组制定的《2021版中国胃癌保功能手术外科专家共识》中指出，以胃切除术后的残胃功能评价(生理通道功能评价、胃储存功能评价、初步消化-分泌功能评价)、胃切除术后功能相关性并发症评价(反流性食管炎、倾倒综合征、胃潴留、胃排空障碍、胆囊失功能、胆汁反流、残胃炎、吻合口狭窄等)及胃切除术后营养状况评价三方面来作为保功能术后功能评价标准。本文根据近端胃切除术后重建方式不同划分，对近端胃切除术后不同消化道重建方式的临床实践和研究进行综述，重点关注术后功能并发症及营养状况，期待为近端胃切除后保功能重建方法的优化提供借鉴。

1 食管残胃吻合

食管残胃吻合是最早开展的吻合方式，存在操作简便，符合胃肠道生理等优势，但术后反流极为较重，严重影响远期生活质量。1975年，Boyd等[6]回顾本中心PG术后单纯行食管胃吻合术的患者，胃食管反流率高达47%。但食管残胃吻合存在一定优势，如吻合口少、手术时间短等，因此很多学者在食管残胃直接吻合基础上做了技术上的改进。如管状胃吻合、Kamikawa吻合、胃底折叠术等。

1.1 管状胃吻合及改良 管状胃吻合术是使用线性闭合器在幽门管上方约3 cm处沿小弯侧裁剪，保留3～5 cm宽的管状胃后于胃壁与食管吻合，可减少胃液分泌量，同时人工的胃底状结构可缓冲胃液的反流。相对于食管残胃直接吻合，管状胃食管吻合可明显降低胃食管反流症。华西医院胃外科对比该中心41例食管残胃吻合和35例食管管状胃吻合术后结果，管状胃组中反流症状明显低于胃残组(14.3%vs.34.1%)，而管状胃组中确诊反流性食管炎为5.7%，残胃组高达22.0%[7]。Adachi等[8]回顾分析了30例近端胃根治术后患者，其中14例行管状胃吻合，16例行空肠间置吻合；相对于空肠间置手术，管状胃因为手术操作过程简单，手术时间、出血量、住院时间较短，14例管状胃中仅有1例存在胃食管反流。程向东等[9]报道的Giraffe重建，即距离胃大弯边缘4 cm处将残胃纵行切割形成12 cm长的管状胃；继而在距最远端2 cm处垂直离断胃小弯,形成胃底和His角；在保证距离His角5 cm以上作食管-管状胃吻合。34例接受Giraffe重建的患者，术后利用反流症状量表、核素胃排空检查及食管24 h多通道腔内阻抗(MII)-pH来整体评估残胃动力和抗反流情况，术后1个月行排空试验3 h后胃残留率仅为(28.8±3.6)%；术后2个月食管酸反流总次数为(12.6±7.9)次；提示Giraffe重建可有效减少反流症状，保持良好残胃动力。

1.2 Kamikawa吻合 1998年报道的Kamikawa吻合是在食管残胃吻合技术的基础上，在吻合口处将胃浆肌层呈“H”型切开，然后将食管与胃黏膜及黏膜下层吻合，继而将浆肌层双瓣吻合，增加吻合口压力起到抗反流作用，因此又被称为浆肌双瓣吻合技术。日本18个医院参与的多中心回顾性研究中随访了464例近端胃癌术后行Kamikawa吻合的患者，结果提示Kamikawa吻合术可以有效地减少胃食管反流，术后1年有10.6%的患者存在反流性食管炎，反流症状达到B级以上的仅有6%；但或许也由于双肌瓣压力的原因，吻合口相关并发症发生率最高的为吻合口狭窄(5.5%)[10]。另有研究提示腹腔镜辅助近端胃切除Kamikawa吻合术后体重降低少于腹腔镜辅助全胃切除RY吻合，具有统计学意义；同时症状评分表统计结果提示两组反流症状评分差异无统计学意义[11]。亦有学者对比了14例Kamikawa吻合与20例空肠间置吻合患者术后功能，Kamikawa手术组术后患者在体重、总蛋白、白蛋白水平高于空肠间置组，同时Kamikawa手术组有1例患者存在胃食管反流，空肠间置组中无反流性食管炎病例，差异无统计学意义[12]。Kamikawa吻合术在全腔镜手术中应用，术后报道功能效果也得到了验证。Hayami等[13]回顾性对比分析了90例近端胃癌患者，43例接受了近端胃切除Kamikawa吻合术，47例接受了全胃根治RY吻合术；术后随访结果提示Kamikawa吻合术组在体重增长、白蛋白、总蛋白、血红蛋白水平方面明显高于全胃组；虽然反流性食管炎差异无统计学意义，但Kamikawa吻合组也低于全胃组(2.3%vs.14.9%)。日本东京有明病院回顾性分析了147例接受腔镜下近端胃癌根治+Kamikawa吻合术患者的术后随访资料，仅有4.2%的患者存在明显的反流症状，而8.3%患者因吻合口狭窄需要接受球囊扩张治疗，提示的Kamikawa吻合术具有很有效的抗反流作用，但缺点则为吻合口狭窄风险较高[14]。

1.3 其他吻合技术 胃底折叠术，即在食管与残胃做完吻合之后，通过使用残胃胃壁包裹食管的压力抵抗胃食管反流发生。Nakamura等[15]回顾了101例近端胃癌根治术的患者治疗，其中65例行胃底折叠术，25例接受了空肠间置术，12例行空肠袋间置术。回顾结果提示手术时间、出血量、术后并发症胃底折叠组明显低于其他两组；在术后功能评估方面，胃底折叠组体重保持优于其他两组，而胃底折叠组中22%发生了反流性食管炎，总发生率高于空肠袋间置组的8%和空肠间置组的0；但胃包裹食管超过180度后反流性食管炎明显低于包裹未达到180度的患者(4%vs.41%)；同时内镜检查提示食物储留方面胃底折叠术明显低于其他两组(22%vs.32%vs.92%)。Ojima等[16]使用达芬奇机器人完成了15例PG术后胃底折叠，短期随访结果提示未见胃食管反流及吻合口狭窄证据。

2 消化道间置

2.1 空肠间置 空肠间置吻合是食管与空肠吻合技术中最为常用的1种术式。可根据间置空肠是否制作成储袋形状分为空肠间置和空肠储袋间置。由于在残胃与食管之间间置了长10～15 cm空肠，可有效减少胃食管反流症状。Tokunaga等[17]给予36例行食管胃吻合、40例空肠间置吻合患者术后1～2年的内镜随访，结果提示食管胃吻合患者中有8例存在反流性食管炎，空肠间置患者中无反流性食管炎，但术后空肠间置长度超过10 cm会增加胃镜对残胃的检查难度。Katai等[18]回顾了日本国立癌中心自1993年至2005年128例接受近端胃癌根治、空肠间置的患者，发生率最高的并发症为吻合口狭窄(10.2%)； 5.5%患者存在反流症状，但内镜下诊断食管炎的仅有2例(1.6%)；4例(3.1%)存在倾倒综合征症状。内镜探查发现发生胃内食物滞留10例(8.5%)，胆汁反流23例(19.5%)；功能评估方面，术后1年患者体重平均下降11.1%。Ohashi等[19]对比了日本国家癌症中心2007—2012年65例近端胃切除空肠间置和117例全胃切除RY吻合患者术后功能状况，两者反流症状发生率相似 (34%vs.23%)，而空肠间置组的体重下降、贫血、倾倒综合征发生率(11%vs.30%)均低于全胃组，具有统计学意义。空肠间置手术中亦可将空肠制作为储袋(jejunal pouch interposition)，在2005年韩国的一项对比近端胃切除后空肠储袋间置吻合与全胃切除后RY吻合手术效果的随机对照研究，长期随访结果提示空肠储袋间置吻合组术后进食量、体重增长及铁蛋白、维生素B12水平明显高于全胃切除组[20]。

2.2 双通道间置 双通道吻合术式为在空肠食管吻合基础上，空肠再与残胃进行吻合，食物可通过残胃或者空肠两个通道进入远端消化道，故称双通道吻合术[21]。Aburatani等[22]回顾分析了近端胃术后使用食管胃吻合、双通道吻合患者随访数据，发现在手术时间、出血量、术后体重减少、各种营养指标没有显著差异情况下，行双通道吻合患者的反流性食管炎、吻合口狭窄的发生率明显低于直接行食管胃吻合患者(10.5%vs.54.5%，0vs.27.0%)。Kim等[23]对比了17例腹腔镜辅助近端胃切除双通道消化道重建术患者与17例腹腔镜辅助全胃切除术患者，在患者基础特征、术后并发症基本相当情况下，两组血浆中铁蛋白、白蛋白下降水平差异无统计学意义，但全胃切除组患者血浆中维生素B12水平明显低于双通道组，差异具有统计学意义；在抗食管反流效果方面，双通道组与全胃组无明显差异。腹腔镜下近端胃切除双通道吻合术效果也得到验证，43例接受腹腔镜下双通道重建患者Visick grade II 反流症状仅有4.6%，并且内镜下并未发现反流性食管炎证据[24]。Nomura等[25]前瞻性研究了腹腔镜下全胃切除根治术与空肠间置、双通道重建之后的功能对比。研究中全胃切除术组作为对照组纳入了30例，空肠间置和双通道重建组各纳入15例，在术后1年后评估各组患者的营养及功能状态。结果提示，全胃切除患者体重下降较其他两组明显；胃镜检查发现3组各有1例患者存在反流性食管炎；残胃食物滞留发生方面，双通道组优于空肠间置组(13.3%vs.26.7%)。在给予患者口服含有对乙酰氨基酚的营养液后检测血中药物浓度及胰岛素，相对于其他两组，双通道组患者药物吸收速率平稳且不受体位改变影响。

2.3 胃间置 Chen等[26]报道了在食管胃吻合的基础上再行胃空肠吻合术的近端胃切除术后双通道重建方法，初期实施的14例患者的反流性食管炎发生率显著低于单纯食管残胃吻合术组(9.6%vs.35.3%) 。陈环球等[27]对上述方法进行改良，开展并命名为“双通道胃间置吻合术”，在食管、管状胃吻合的基础上再行胃前壁-空肠吻合术，形成假胃底并联合双通道，以进一步增强抗反流作用。研究对比了30例食管胃吻合及30例双通道胃间置吻合术患者，随访发现，吻合术同时具备管状胃及双通道优点，后者反流性食管炎发生率明显低于前者(3.3%vs.26.7%)，提示该术式具有显著抗反流作用，在幽门管开放不良的老年患者中优势更为明显，同时手术后行胃镜对残胃的RY吻合口随访观察极为方便。

综上所述，近端胃切除术后重建的方式尚无最优方案，重建方式除了考量术后功能保存、抗反流效果等，其选择也与外科医生的主观倾向与所在临床中心的传统有关。回顾性文献提示已有众多研究在对比各种重建方式的术后功能效果，但尚缺乏功能指标系统全面的大宗病例研究。未来，使用术后残胃功能评价、功能相关性并发症、远期营养状况“三位一体”的评价系统，或许更能全面了解术后功能保留的效果，为选择近端胃切除术后重建方式提供参考。