直径2 cm以下肺磨玻璃结节微浸润与浸润性腺癌的高分辨率CT征象比较

董浩 齐晓东 尹乐康 邱勇刚 汪鑫斌 杨俊杰 楼存诚

近年来，随着胸部薄层高分辨率CT（high resolution CT,HRCT）的广泛应用，肺磨玻璃结节（ground glass nodule,GGN）检出率明显增加。GGN根据是否含有实性成分分为纯磨玻璃结节（pGGN）和混合磨玻璃结节（mGGN）。有研究表明，随访中若肺GGN持续存在，则病理结果为早期肺腺癌的可能性较大[1]。2015年世界卫生组织（WHO）采用肺腺癌新分类法，分为浸润前病变（包括不典型腺瘤样增生和原位腺癌）、微浸润腺癌（minimally invasiveadenocarcinoma,MIA）和浸润性腺癌（invasive adenocarcinoma,IAC）[2-3]。目前MIA和IAC的诊疗方案不同，由于MIA患者手术后5年无病生存率接近100%，其10年无病生存率为97.3%，可以采用肺段或楔形切除手术，而Ⅰa期的IAC患者5年无病生存率仅为74.6%，宜采用肺叶切除术[4-5]。因此，术前区分IAC与MIA十分重要。本研究通过比较直径2 cm以下肺GGN中MIA与IAC的HRCT图像特征，旨在为临床诊断和制定诊疗方案提供帮助。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾2015年6月至2020年3月杭州市萧山区第一人民医院行手术治疗的肺GGN患者203例，男 60 例，女 143 例，年龄 24～81（56.67±11.28）岁；多发病灶33例（均为切除的主病灶），单发病灶170例；MIA 101例，IAC 102例。纳入标准：所有患者无原发肿瘤病史，病灶组织均为胸腔镜或开胸活检所得，HRCT检查示病灶直径均＜2 cm，排除图像存在严重伪影。本研究经本院医学伦理委员会批准[伦审字（科）〔2019〕13号]。

1.2 检查方法 采用飞利浦Brilliance 64层螺旋CT机。所有患者扫描前均进行屏气训练，扫描时平静呼吸下屏气，扫描范围从肺尖至肺底，两侧包括腋窝和胸壁。扫描参数：管电压130 kV，管电流300 mA，螺距0.64，重建层厚1 mm，重建间隔1 mm。

1.3 图像分析 由2位具有15年以上胸部影像诊断工作经验的放射科副主任医师联合阅片、诊断，结果经协商达成一致。在HRCT肺窗（窗宽：1450 Hu，窗位：-520 Hu）上分析图像，包括：（1）病灶直径（结节最大横截面的长径）；（2）形态（圆形/类圆形或不规则形）；（3）实性成分（pGGN 或 mGGN）；（4）胸膜凹陷征（无或有）；（5）空气支气管征（无或有）；（6）毛刺征（无或有）；（7）分叶征（无或有）；（8）空泡征（无或有）。判断空泡征及空气支气管征是否存在需要在三维重建的薄层图像上进行多方位观察确认。

1.4 病理诊断 标本经4%中性甲醛固定，石蜡包埋、切片，常规HE染色，诊断困难者加行免疫组织化学染色等。由2位病理科副主任医师独立阅片，当意见不一致时共同协商作出诊断。诊断标准按照2015年WHO肺腺癌最新的分类方法[2]。

1.5 统计学处理 采用SPSS 23.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。筛选单因素分析中有统计学差异的变量，进行二元logistic回归分析。对MIA与IAC的病灶直径采用ROC曲线分析，计算灵敏度、特异度、临界值，评价其诊断价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MIA组与IAC组HRCT征象的比较 结果显示，MIA组与IAC组的病灶直径、实性成分、形状、胸膜凹陷征、空气支气管征、毛刺征、分叶征比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），而空泡征的差异无统计学意义（P=0.346），见表1。典型病例的HRCT及病理图像见图1-2。

图1 44岁男性右肺上叶微浸润腺癌患者HRCT及病理图像（a：HRCT平扫横断位肺窗示右肺上叶类圆形纯磨璃结节，直径约12 mm，边界清晰；b、c：平扫冠、矢状位示病灶呈类圆形，未见明显毛刺及分叶；d：病理检查提示肿瘤细胞沿肺泡壁以伏壁式生长为主，浸润灶≤5 mm，HE染色，×100）

图2 64岁女性左肺上叶浸润性腺癌患者HRCT及病理图像（a:HRCT平扫横断位肺窗示左肺上叶混合磨玻璃结节，直径约18 mm，边缘可见分叶及短毛刺；b、c：平扫冠、矢状位示病灶形态欠规则，其内可见空气支气管征，边缘可见分叶及毛刺，并可见轻度胸膜牵拉；d:病理检查提示肿瘤细胞复层生长，浸润灶＞5 mm，HE染色，×100）

表1 MIA组与IAC组HRCT征象的比较（例）

2.2 预测IAC的独立危险因素分析 筛选单因素分析中差异有统计学意义的变量进行二元logistic回归分析，结果显示较大的直径、mGGN、毛刺征以及分叶征与IAC均显著相关（均P＜0.05），为预测IAC的独立危险因素，见表2。

表2 二元logistic回归分析结果

2.3 病灶直径对MIA与IAC的诊断价值 结果显示，鉴别MIA与IAC病灶直径的临界值为12.5mm，AUC为0.784，灵敏度为0.68，特异度为0.77，见图3。

图3 微浸润腺癌（MIA）与浸润性腺癌（IAC）病灶直径的ROC曲线

3 讨论

肺癌是世界上发病率及病死率最高的恶性肿瘤[6]，严重影响了人类健康，手术切除是目前治疗早期肺癌最主要且最有效的方式。近年来，有研究表明直径2 cm以下早期肺癌行肺段切除与肺叶切除在围术期病死率及并发症的发生率上无统计学差异[7]，并且在直径2 cm以下的Ⅰa期肺癌患者中，肺段切除和肺叶切除术后的生存率相近[8]。理论上肺段切除相比肺叶切除可以保留更多的肺功能。尽可能多的保留肺实质以维持正常的肺功能，对于早期肺癌患者来说可以有效提高术后生活质量。多项研究结果支持肺段切除术后对肺功能的保留优于肺叶切除术[9-10]。因此，术前将MIA与IAC准确区分不仅可以保证患者良好的预后，还可以提高患者术后的生存质量。本研究二元logistic回归分析结果显示，较大的直径、mGGN、毛刺征以及分叶征与IAC显著相关。

本研究发现区分MIA和IAC病灶直径的临界值为12.5 mm，Zhang等[11]研究发现结节直径与MIA独立相关，临界值为12.2 mm（灵敏度为0.85，特异度为0.62，AUC为0.75），与本研究结果相近，而Yue等[12]研究显示区分MIA与IAC的最佳结节直径为14.7 mm（灵敏度为0.90，特异度为0.81，AUC为0.91）。本研究表明IAC中mGGN的比例明显高于MIA，差异有统计学意义，可见，mGGN相比pGGN而言有着更高的恶性风险。另外有研究表明磨玻璃型肺腺癌的复发主要取决于其实性成分的大小[13]。总之，GGN的直径越大，所含实性成分越多，其恶性程度就越高，预后也越差。

毛刺征为肿瘤细胞沿着肺泡或者细支气管壁等间质蔓延生长，或因肿瘤内纤维组织增生，又或者因为肿瘤刺激周围的结缔组织增生而收缩所形成[14]。分叶征的形成可能是因为肿瘤周围细胞生长不均衡或肿瘤边缘细胞分化程度不一所导致[15]。有研究显示毛刺征及分叶征在IAC中更多见，其发生的概率可能与GGN内实性成分的大小呈正相关[16]。毛刺征和分叶征是实性结节较为敏感且特异的恶性征象[17]，本研究结果显示IAC组出现毛刺征和分叶征的比率高于MIA组，这表明IAC的生长方式更加接近于实性结节，并可能与实性成分有关，笔者推测这可能是因为GGN中实性成分越多，瘤内纤维化程度越高所致。

总之，对于直径2 cm以下的肺GGN，与MIA相比，IAC多表现为直径＞12.5 mm的mGGN，并且更有可能出现毛刺征及分叶征。HRCT检查用于区分MIA和IAC有一定价值，可以帮助临床为患者制定更优的手术方式以提高预后及术后生存质量。但本研究也存在不足之处，首先，本文分析了GGN内部实性成分的有无，没有对其大小进行定量分析；其次，本文为回顾性分析，可能存在一定的选择偏倚。