CT引导下实性和部分实性肺结节空心针活检的诊断准确性和并发症

洪 强 莫春生

CT引导的空心针穿刺活检(CNB)是1种微创手术，是诊断胸部病变必不可少的工具。随着CT在肺结节筛查中的应用，对毛玻璃结节(GGN)的检出率有所增加[1]。GGN是1种非特异性疾病，可能是炎症性疾病，局灶性纤维化，非典型腺瘤性增生，原位腺癌和腺癌。部分实性结节的临床意义是与实性结节相比，恶性肿瘤的发生率更高[2-3]。

先前报道CT引导的CNB对于实性结节的诊断准确性为62%至97%，对于部分实性结节为64.6%至93.0%[4-15]。在几项研究中报告了根据GGN的比例在诊断准确性上的差异，但在所有研究中均显示差异没有显著性[7，10，12-13]。也有报告实性和部分实性结节之间CT引导下穿刺活检的诊断准确率的差异[12]。早前的研究提出，如果在CT上严重怀疑部分实性结节为恶性的，或者观察到实性或部分实性结节的实性部分的大小有任何增加，则可以省略CT引导下的活检，而应该考虑进行手术活检进行病理诊断[16]。就我们所知，目前尚无关于实性和部分实性CT引导的CNB诊断率和并发症发生率的确切结论。

因此，本研究的目的是评估CT引导的CNB的诊断准确性和并发症是否因实性和部分实性肺结节之间的病变特征而不同。

1 资料与方法

1.1 研究对象

在机构审查委员会的批准下，我们回顾性研究了2016年1月至2020年1月在我院接受经皮肺穿刺活检的84例患者的医疗记录。排除了第二次或以上活检的患者。将凝血酶原时间延长(超过15.0 s)，血小板减少和(或)肺动脉高压的患者分类为CNB的禁忌症。在手术前至少1周停用抗凝或抗凝药物。所有患者均无肺癌病史，也无其他器官恶性肿瘤的证据。

1.2 研究设计

1.2.1 术前CT采集和评估 CT扫描是使用多排CT(Somatom Sensation 64或双源Flash128多排CT系统，西门子，德国)进行的。扫描参数为120 kVp，90～150 mA，0.5 s的管旋转时间，1.2间距。二名在胸部CT诊断方面具有2至10年经验的放射科医生共同回顾性审查了术前CT图像，以将结节类型分为实性结节和部分实性结节。在肺窗设置为600 HU且宽度为1500 HU的情况下显示图像。对整个原发性肺部病变在轴向图像上进行测量。

根据Fleischner2017指南，我们将肺部病变分为实性病变和部分实性病变。实性结节定义为具有均质软组织的病变，部分实性结节定义为具有毛玻璃和实性软组织衰减的病变。我们将纯GGN归类为部分实性结节。同时还明确患者CT的其他病变，包括是否存在肺大泡，肺气肿或纤维化等潜在的肺部疾病。我们将肺气肿视为局灶的低衰减性区域，通常在整个肺实质或目标病变周围没有可见的壁。当在胸膜下或支气管周围区域观察到弥漫性网状和磨玻璃样混浊，伴有或不伴有蜂窝状结节，则不论是否明确诊断为纤维化，这些均被分类为潜在的肺纤维化。

1.2.2 CT引导的CNB和研究参数 活检由具有3年以上肺活检经验的胸外科医生和放射科医生进行。每次活检前均从患者获得书面知情同意。所有的活检均在CT引导下使用多排CT系统进行。在进行活检时，获得了感兴趣区域2 mm层厚的连续CT横断面的选定图像。活检时要避开骨质结构并尽量穿过最少的组织到达胸膜表面。根据结节的位置，可选取俯卧，仰卧或侧卧位进行手术。皮下注射2%利多卡因进行局部麻醉。用可拆卸的18号穿刺针和同轴针(自动切割针，医疗设备，巴德，美国)获得空心活检标本。使用断层CT扫描来评估针头的轨迹，将针头插入胸膜并在一次屏气时前进至目标病变附近。在CT上确认了针尖位置后，医生安装了穿刺针，击发后快速释放套管和管心针，采集空心样本并将其保存在福尔马林液中。从患者身上拔出针头后，立即进行后续CT检查。如果第一个标本被判定令人满意，则无需进行其他活检。我们评估了与手术相关的因素，包括活检针路径的距离和手术时间。在活检期间获得的CT扫描中测量从皮肤到病变部位的针路径距离。

评估了活检标本的良性或恶性病理结果。将活检标本在缓冲的10%中性福尔马林中固定过夜。然后在光学显微镜下检查石蜡包埋的苏木精和曙红染色的切片。当我们无法从穿刺标本中确定诊断或诊断为非特异性良性结果时，活检被归类为穿刺失败。对活检病变的诊断进行统计，并通过另外的手术病理(n= 43)，再活检或其他活检(n=16)或临床随访(n=25)。当满足以下任一条件时，就可以接受良性病变的临床证明：①自发消退；②经过适当处理(如抗生素或皮质类固醇治疗)后的消退；③良性形态，CT随访无变化[13,17]。根据最终病理结果是否与穿刺病理相符分为真实或错误诊断。非诊断性活检标本被归类为错误诊断。

1.2.3 并发症 通过穿刺后立即CT扫描评估包括气胸和出血在内的术后并发症。肺压缩超过10%或需要其他治疗(包括胸管)的气胸定义为气胸并发症。严重出血的定义是表现为咯血的出血，通过医生的手术记录和检查患者的病历进行评估，而与血量无关。

1.3 统计分析

2 结果

该研究包括88例患者，男性56例，女性32例；年龄(65±12)岁。实性结节患者75(85.2%，75/88)例，部分实性13例(14.8%，13/88)，结节有空洞的9例(10.2%，9/88)，有气管影25例(28.4%，25/88)，CT引导的CNB标本的病理结果为恶性53例(60.2%，53/88)，良性27例(30.7%，27/88)。8处(9.7%，8/88)病灶无诊断结果。病变直径为(36±7.2)mm。潜在肺部疾病方面，患有肺气肿15例(17.0%，15/88)，纤维化3例(3.4%，3/88)，穿刺总路径(55±10.3)mm，皮肤至胸膜(36±6.5)mm，胸膜至结节(19±3.7)mm。手术时间(18.9±3.5)min。

比较实性结节和部分实性结节(表1)，实性结节的病变尺寸更大(P<0.001)，部分实性结节的气管支气管影更为常见(P<0.001)。实性结节患者肺气肿的发生率更高(P=0.011)。部分实性结节患者的BMI明显更高(P<0.001)。然而，实性和部分实性结节之间的路径距离没有明显差异。部分实性结节患者的手术时间长于实性结节患者(P=0.021)。实性结节患者的平均手术时间为18.6分钟，部分实性结节患者的平均手术时间为20.6 min。在部分实性结节中，活检标本的恶性(P=0.003)率明显更高。实性和部分实性结节的非诊断性活检无统计学差异(P=0.804)。

对于CT引导的诊断恶性肿瘤的CNB，总体敏感性为83.0%，特异性为99.0%，准确度为87.6%，PPV为99.5%，NPV为69.9%(表2)。实性和部分实性病变之间的诊断结果包括敏感性，特异性，准确性，PPV和NPV的诊断结果无统计学差异。部分实性病变的NPV和敏感性低于实性病变，但无统计学意义。

比较真假诊断，病变特征差异无统计学意义(表3)。通过逻辑回归分析，组织病理学恶性肿瘤是与真实诊断显著相关的唯一因素(P<0.001，OR= 106.479[95%置信区间(CI)：14.337-790.828]。实性或部分实性结节的特征与CT引导的CNB标本的误诊无关。

表1 活检标本中实性和部分实性结节的比较

表2 基于实性和部分实性病变特征的CT引导CNB的诊断置信度和准确性/%

对于活检引起的并发症，出血是最常见的并发症(表4)。它出现在36例活检后立即进行的CT图像上(41%)。在这些患者中，有62例(18%)有大出血。在93例(26%)患者中，通过立即CT扫描发现了气胸。在这些患者中，有18例(5%)患有严重的气胸。当比较实性结节和部分实性结节时，术后出血(P=0.016)，严重出血(P=0.859)，气胸(P=0.106)和严重气胸(P=0.240)的发生率无显着差异。

当评估与出血有关的潜在因素时，单因素回归分析显示，部分实性结节与术后出血显着相关[P=0.017,OR=2.039 95%CI(1.136～3.662)]。在多因素回归分析中，路径距离[P=0.001,OR=1.021 95%CI(1.009～1.034)]，病变大小[P=0.029，OR=0.985 95%CI(0.972～0.998)]和患者BMI[P=0.045,OR=1.054 95%CI(1.001～1.109)]是与术后出血相关的重要因素。没有与大出血相关的显著因素。通过单因素逻辑回归分析，病变大小(P=0.018)和肺气肿(P=0.012)与气胸显著相关。与严重气胸相关的因素是肺气肿[P=0.001,OR=5.462 95%CI(2.070～14.408)]。

表3 活检标本真假诊断组的比较

表4 并发症发生率的比较(例，%)

3 讨论

CT引导的CNB是1种被广泛接受的技术，并且是评估肺部病变(包括恶性率高的部分实性结节)的1种选择。早前报道的CT引导的CNB对恶性病变的诊断准确性一般为62%～93%。本研究中CT引导的CNB的总体敏感性(83.0%)，特异性(99.0%)和准确性(87.6%)与早期研究相似[4-9]。还有几项研究是聚焦于磨玻璃(GGO)部分在CT引导下的穿刺活检的诊断准确性方面的差异。根据Shimizu等人的研究，对于以GGO为主的病变，CT引导的穿刺活检的诊断率明显低于实性病变[12]。同时，Hur等还报道了诊断准确性受GGO成分的显著影响[10]。但是，这些结果可能与使用针抽吸而不是穿刺针切割有关。准确度的差异可能是由于部分实性病变的抽吸物细胞数量低所致[18-20]。因此，使用FNA活检的研究结果可能与使用CNB的研究结果不同，后者可以获取足够的空心样本。Yamagami等报道指出，即使使用CNB，恶性肿瘤的诊断准确性也会因GGO成分不同而显著不同[13]。然而，Kim等报道的结果与其矛盾，特别是CNB的诊断准确性不受GGO成分的影响[7]。这两项CNB研究仅包括部分实性病变患者，并根据GGO成分比例分析了差异。

在本项研究中，我们比较了实性结节和部分实性结节的诊断准确性，两者没有显著差异。实性和部分实性结节的非诊断结果的发生率也没有显著差异(P=0.804)。CT引导的活检针对实性和部分实性结节的实性部分，这通常代表原发肿瘤中的浸润性癌区域[21-22]。部分实性结节的GGO程度与肿瘤细胞胚层生长的程度相关[16，23-24]。因此，我们假设，尽管整个组织的浸润性肿瘤很难评估，但如果部分实性结节的GGO部分包含鳞状细胞样变细胞，则仅根据活检标本的GGO部分的病理结果，就可以区分恶性和良性病变。

部分实性结节的敏感性和NPV低于实性病变，但差异无统计学意义。部分实性结节恶性程度较实体病变高[2-3]，较低的NPV被认为是受部分实性结节的恶性程度高于实性结节的影响。

既往报告的肺活检后气胸发生率为17.9%～54.3%，是最常见的肺活检并发症。需要胸管引流为1%～14.2%[17，25-29]。肺出血是第二常见的穿刺活检并发症，据报道发生率为2%～7%[5，8，17，25]。本研究的气胸发生率(26%)与报道的发生率相似，但肺出血的发生率(41%)高于报道的范围。高出血率可能是因为我们定义出血是根据患者术后CT扫描中出现病灶周围混浊状，而不考虑咯血的存在，而这是以往研究中对术后出血的定义。定义为出血伴咯血的大出血发生率(18%)，与相关报道的范围一致。

Choi等报道肺活检后部分实性结节较实性结节更常见的是咯血[30]。与我们的研究结果一致，这一结果表明部分实性结节与术后出血显著相关(P=0.017)。我们将此归因于部分实性结节的未闭的气道和血管增生。CT上肺结节中GGO的程度与组织病理学上肿瘤细胞沿肺泡壁生长程度相关，提示生长沿肺泡壁，未破坏基础结构[16，23-24]。因此，部分实性结节内未闭的气道和血管可能比实性结节更容易发生穿刺后出血。此外，在对部分实性结节进行活检时，可能不可避免地要穿过充气部分，因为充气部分的压迫比实性部分小。Choi等认为，部分实性结节的相对活动可能导致活检临近组织缺乏有效的填塞。避免穿刺到未闭的气道和血管是预防部分实性结节出血的重要措施[31]。

据报道，肿瘤体积小与气胸风险增加有关[2，13，28，32]。在我们的研究中，单变量回归分析小结节与气胸的发生相关。但由于本研究结节较大，多因素回归分析无统计学意义。CT引导下部分实性结节的CNB时间比实性结节稍长。平均手术时间为实性结节18.6 min，部分实性结节20.6 min。虽然差异不是很大，但需要仔细规划部分实性结节，因为部分实性结节比实性结节小，在获得组织时尽量避免穿刺非实性部分。

这项研究有几个局限性。首先，相对较少的部分实性结节患者被纳入。因此，部分实体结节的诊断率和活检后并发症率需要在更大的研究人群中进一步验证。其次，本研究不包括非常小的肺结节(<8 mm)。因此，我们不能肯定地说我们的结果适用于非常小的肺结节。当我们评估CNB标本的组织病理学结果时，我们只是将结果分为恶性、良性和非诊断性三类，并没有考虑具体的病理差异，从而得出一致的结论。我们没有定量地将GGO部分与病理特征联系起来。

综上所述，CT引导下的CNB诊断恶性肿瘤的准确性在实性及部分实性结节中相当。虽然部分实性结节术后出血发生率较高，但大出血发生率无明显差异。因此，无论GGO部分是否存在，CT引导下的CNB都可以作为肺内病变的组织病理学确认。