宫颈透明细胞腺癌临床病理特征及预后分析

乔志强 李明梅 喻金梅 李 霞 安云婷

宫颈透明细胞腺癌是1种非常罕见的特殊类型的女性生殖道恶性肿瘤，其病因不明，多数观点认为与宫内乙烯雌酚暴露有关[1]。本研究收集了2005年1月至2016年1月在江西省妇幼保健院就诊的55例经组织病理确诊为宫颈透明细胞腺癌的患者，并对全部患者进行了治疗后的跟踪随访观察，旨在为此类患者的临床合理治疗及预后判断提供客观依据，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2005年11月至2016年1月江西省妇幼保健院肿瘤科经病理确诊并接受治疗的所有宫颈透明细胞腺癌患者55例纳入研究，对其进行回顾性分析。确诊时患者年龄20～73岁，中位年龄46岁，平均年龄47.9岁；年龄分布见图1。临床分期采用FIGO分期标准，ⅠB1期14例；ⅠB2期8例；ⅡA期4例；ⅡB期16例； ⅢB期13例。治疗方案严格参照NCCN指南，根据患者治疗方式不同分为手术组及放化疗组，25例早期患者行宫颈癌根治术，其中包括4例ⅡB期患者经新辅助化疗后手术治疗；30例局部中晚期宫颈癌患者行同步放化疗，见图1及表1。

图1 55例宫颈透明细胞腺癌年龄分布

表1 55例宫颈透明细胞腺癌患者临床资料

1.2 纳入标准

①所有患者接受治疗前均经江西省妇幼保健院病理确诊为宫颈透明细胞腺癌；②临床分期盆腔检查均经三位以上有经验的妇科肿瘤专业医师检查确定；③初始治疗及后续治疗均在同一医院完成，且按计划完成全部治疗；④出院后具备完整的序贯性随访资料。

1.3 治疗方法

对于ⅠB1～ⅡA期患者行手术治疗，其中2例ⅠB2及1例ⅠB1期患者因术前评估不能耐受手术行同步放化疗；对于ⅡB期以上患者行同步放化疗，其中3例ⅡB期患者在新辅助化疗后行手术治疗。手术方式均为经腹广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除+双侧附件切除术。手术后病理如存在高危因素补充放疗。

放疗方法：放疗包括体外照射+腔内后装治疗，体外照射采用全盆腔体外照射+中央遮盖体外照射。体外照射剂量：全盆照射肿瘤剂量30～40 Gy，中央遮盖照射剂量25～15 Gy，放疗频率及强度：每周5次，每次分割剂量1.8～2 Gy。腔内后装采用高剂量率后装治疗设备，放射源为铱192。放疗剂量参照点A点累积生物有效剂量按照NCCN指南标准；放疗期间均给予铂类为基础的同步化疗。

1.4 随访方法

随访截止时间：对于存活患者截止时间均为2016年12月，死亡患者随访至患者死亡时截止。全部通过电话随访或门诊复查随访。

1.5 术后补充治疗指征

术后病理检查存在以下因素之一的视为存在复发的危险因素，给予补充放疗或放化疗：①切缘阳性；②淋巴结转移；③宫旁浸润；④浸润宫颈间质>1/2；⑤淋巴血管间隙受侵(LVSI)。

1.6 统计学方法

应用SPSS 14.0对全部数据进行统计分析，对于两组患者生存率的比较采用卡方检验。

2 结果

30例放化疗患者中2例失访；15例(50%)死亡；其余13例随访至2016年12月，存活患者随访时间20～110个月，平均随访61个月，中位随访66个月。

25例手术患者无1例失访，死亡2例(7.1%)，存活患者全部随访至2016年12月，随访时间11 ～ 133个月，平均随访69.8个月，中位随访74个月，2例分别于治疗后24、29个月死亡。手术患者病理及生存情况见表2。

表2 25例宫颈透明细胞腺癌患者根治手术后病理及生存状况

30例放化疗患者中2例失访；15例(50%)死亡；其余13例存活患者随访至2016年12月，存活患者随访时间20～110个月，平均随访61个月，中位随访66个月。25例手术患者中，随访在5年以上的患者15例，14例生存，5年生存率为93.3%；放化疗患者截止2016年12月存活的患者13例，其中7例随访时间在大于5年，15例死亡患者中1例生存时间大于5年，5年生存率36.7%(8/22)，两者生存率比较存在显著差异(P<0.01)。15例放化疗死亡的患者中，生存时间1～61个月，治疗后24个月内死亡13例(86.7%)，中位生存时间8个月，只有2例(13.3%)在治疗后3年后死亡，死亡的原因7例为中心性复发；4例转移(2例脑转移、1例骨转移、1例肝转移)；4例为治疗后未控。这一结果表明，中晚期透明细胞癌根治性放疗或放化疗后病灶复发、转移多在治疗后3年内，结果提示对于此类患者治疗后近期随访的重要性。手术组与同步放化疗组患者生存曲线见图2。

3 讨论

宫颈透明细胞腺癌约占宫颈腺癌的4%～9%[2-3]，其病因学及发病机制尚不清楚，除子宫内乙烯雌酚暴露史外，遗传因素[4-5]、微卫星重复序列不稳定性、人乳头瘤病毒感染、bcl-2基因的过度表达、P53基因突变及等都与其发病有关。有研究显示宫颈透明细胞腺癌发病年龄分布呈现双峰状[6-7]，分别为年轻女性20～30岁；另一个为绝经后妇女。从本研究的结果看，这一趋势并不明显。

图2 手术组与放化疗组患者累积生存率

从我们的研究结果来看，25例宫颈透明细胞腺癌手术患者无1例失访，仅2例在随访中死亡。16例随访至5年以上的患者中平均随访时间90个月，仅1例死亡，5年生存率达93.7%(15/16)。2例死亡的患者分别于治疗结束后23、29个月后死亡。本研究数据表明宫颈透明细胞腺癌早期患者手术治疗预后很好，这与大多数学者认为宫颈透明细胞腺癌恶性程度高、易转移复发、预后很差的观点有所不同。Herbst等[8-9]报道大多数宫颈透明癌在早期发现，其预后较好，5年生存率在90%以上，这与本研究的结果相似。

目前年轻宫颈癌患者发病呈上升趋势，且腺癌的发病率也在升高，大多数学者认为，一旦诊断为宫颈透明细胞腺癌，如能手术治疗，不论患者年轻与否，手术倾向于切除双附件，理由在于腺癌特别是特殊类型腺癌，卵巢转移率较高。本研究中所有手术患者均行了双附件切除术，从术后病理检查结果看，无1例转移至卵巢，这一结果提示我们对待年轻的宫颈透明细胞癌患者卵巢的去留问题应该有新的思考。避免治疗中的过度治疗，当然，本研究手术患者例数较少，此外，选择手术治疗的患者临床分期相对较早，可能也是导致这一结果的主要原因。

关于其病因学的研究有学者认为60%的患者与乙烯雌酚暴露有关，另40%的患者无乙烯雌酚暴露史，提示宫颈透明细胞腺癌的发病有其它病原学因素[10-12]的参与有关。

本研究的结果显示，3例ⅡB及1例ⅡA期患者在新辅助化疗后行手术治疗截止随访结束时间无1例死亡，除1例随访至今生存11月外，其余3例生存时间分别为101、107、108个月，且该4例患者目前均为无瘤生存，相反，相对早期的2例ⅠB2期患者在接受根治性放化疗后，已经分别在治疗后2月、24个月后死亡，在6例IB2期患者接受手术治疗后仅1例死亡。这一结果是否提示我们对于宫颈透明细胞腺癌而言，手术较同步放化疗患者具有更加积极的治疗意义，对于新辅助化疗后可以手术的患者争取手术可能对提高患者的生存时间更有效，当然，这一结论尚有待更大样本资料的支持和进一步证实。