CT门静脉成像对肝硬化患者食管胃底静脉曲张的临床预测价值分析

张松望 王晓静 刘瑞贞 舞钢公司总医院 医学影像科 放射科，河南省舞钢市 46500

门静脉高压是肝硬化患者常见的并发症，其病理变化主要有食管下段及胃底静脉曲张，可诱发致死性胃肠道出血，对患者生命健康产生威胁[1]。肝硬化患者静脉曲张发生率>80%，食管胃底静脉曲张有30%出现破裂出血，是导致肝硬化患者死亡的原因之一，因此准确预测食管胃底静脉曲张对于临床预防食管胃底静脉曲张破裂出血具有重要意义[2]。胃镜是目前诊断及预测食管胃底静脉曲张及其出血风险的最准确方法，但胃镜检查会给患者带来痛苦，且单纯的胃镜检查无法对脾胃区域侧支循环等进行评估[3]。多层螺旋CT门静脉成像能够清楚显示门静脉高压患者食管侧支血管的相关情况，能够检测出黏膜下、食管及胃周静脉曲张情况[4]。因此本研究以消化内镜诊断结果为对照，评价CT门静脉成像在肝硬化患者食管胃底静脉曲张临床预测中的价值，取得一定结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月—2019年3月收治82例肝硬化患者临床资料。纳入标准：临床资料、实验室检查、影像学检查或病理学检查符合肝硬化诊断标准[5]者；临床表现具有呕血、脾大、腹水、脾功能亢进等；均经消化道内镜及CT门静脉成像检查，资料完整者；患者知情同意；经我院伦理委员会审核通过。排除标准：CT前经过食管静脉曲张套扎术、胃镜下或介入曲张静脉胶体栓塞术、脾切除、胃管或为部分切除者；凝血功能障碍者。本组82例患者男51例，女31例；年龄26～68岁，平均年龄(49.62±9.33)岁；肝硬化病因包括：肝炎后肝硬化67例，酒精性肝硬化10例，血吸虫性肝硬化3例，胆汁淤积性肝硬化2例。

1.2 方法 检查前患者禁食8h以上。消化内镜检查方法：检查前30min患者口服胃镜润滑胶浆，使用Olympus GIF-IT240胃镜(日本奥林巴斯公司)观察食管、胃部分有无静脉曲张并进行Satin分型及Kim分级。CT检查前15min患者口服600～800ml白开水充盈肠道作为阴性对比剂，采用GE Lightspeed VCT64层扫描仪(美国GE公司)，设置参数：管电压120kV，管电流250mA，螺距0.983，矩阵512×512，层厚10mm。从气管分支至髂骨翼上缘水平进行扫描，由高压注射器经肘正中静脉团注对比剂碘普胺行门静脉扫描。将图像传至GE ADW4.3图像后处理工作站，采用多平面重组、最大强度投影、容积再现及多平面容积重组等处理技术对门静脉系统及曲张的食管胃底静脉重组，观察食管、胃部分有无静脉曲张并进行Satin分型Kim分级。

1.3 评估方法 由2名经验丰富的消化内科主治医师对患者进行胃镜检查，观察食管、胃部分有无静脉曲张及其程度范围等相关情况，并进行Satin分型及Kim分级。分级标准[6]：0级：阴性，胃镜下无静脉曲张；1级：轻度，观察到直线型或略迂曲静脉，无红色征；2级：中度，观察到直线型或略迂曲静脉，有红色征；3级：重度，观察到蛇形迂曲隆起静脉伴红色征，或者观察到串珠状、结节状静脉，有无红色征均可。由2名影像科主治医师筛选最佳CT门静脉成像影像回顾性阅片并进行分析，观察食管、胃部分有无静脉曲张及其程度范围等相关情况，并进行Satin分型及Kim分级。Satin分型标准[7]：胃食管静脉曲张1型(GOV 1型)：食管静脉曲张向下延伸，在贲门周围形成静脉曲张；胃食管静脉曲张2型(GOV 2型)：食管静脉曲张向下延伸，在胃底形成静脉曲张；单纯胃静脉曲张1型(IGV 1型)：仅存在胃底静脉曲张，食管部位无静脉曲张；单纯胃静脉曲张2型(IGV 2型)：胃体、胃窦等部位有静脉曲张，食管部位无静脉曲张。Kim分级标准[8]：0级：增强后食管内壁未出现异常强化病灶：1级：增强后食管内壁有条状或小斑点状强化病灶，不向或稍微向管腔内突出，管径<5mm；2级：食管内壁有多个条状或斑点状强化病灶，管径<5mm，扭曲静脉占比不超过食管腔一半；3级：食管内壁有单个或多个向腔内突出的条状强化病灶，管径≥5mm，扭曲静脉占比超过食管周径的一半。

1.4 观察指标 比较两种检查方式在判断肝硬化患者有无食管胃底静脉曲张的一致性，比较食管胃底静脉曲张分型、分级的差异。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行数据分析，采用Kappa一致性检验，Kappa值>0.70时，认为一致性较高，等级资料采用秩和检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断结果比较 胃镜检查结果显示23例患者未诊断出食管胃底静脉曲张，59例患者诊断为食管胃底静脉曲张。CT门静脉成像结果显示22例患者未诊断出食管胃底静脉曲张，60例患者诊断为食管胃底静脉曲张，见表1。CT门静脉成像与胃镜在诊断有无食管胃底静脉曲张方面具有较强的一致性(Kappa=0.724)，灵敏度为93.22%，特异度为78.26%，准确率为89.02%，阳性预测率为91.67%，阴性预测率为81.82%。

表1 82例肝硬化患者诊断结果比较(n)

2.2 分型结果比较 两种检查方法分型结果比较无显著差异(P>0.05)，见表2。

表2 两种检查方法分型结果比较[n(%)]

2.3 两种检查方法Kim分级结果比较 两种检查方法分级结果比较无显著差异(P>0.05)，见表3。

表3 两种检查方法Kim分级结果比较[n(%)]

3 讨论

食管胃底静脉曲张是肝硬化后门脉高压的严重并发症之一，门静脉高压患者食管黏膜下静脉因为曲张原因变薄，黏膜易发生溃疡或糜烂而破裂，引发胃肠道出血，严重可致死[9]。对食管胃底静脉曲张进行早期预防、诊断及治疗能够有效降低其发生率及死亡率[10]。因此选用效果良好的检测方法对于肝硬化患者具有重要意义。

胃镜属于侵入式检查方法，会给患者带来恶心呕吐等不良反应，且有可能引发出血，患者依从性不高，且胃镜需排除急性期出血的患者[11]。CT门静脉成像因其操作简单、无明显创伤、检查结果客观等优点，现已逐渐被应用于评价门静脉高压侧支循环中来[12]。CT门静脉成像能够有效呈现门体侧支循环，对于食管静脉曲张诊断、分级的应用效果与胃镜相似，且具有无创诊断及强大的后处理技术[13]。同时该技术能够观察患者肝脏密度形态、脾肿大情况、腹腔积液等继发性疾病，在肝硬化门静脉高压患者的中起到良好的筛查及随访作用，患者接受程度较高。

本研究中，CT门静脉成像与胃镜在诊断有无食管胃底静脉曲张方面具有较强的一致性，其中灵敏度为93.22%，特异度为78.26%，准确率为89.02%，阳性预测率为91.67%，阴性预测率为81.82%，且分型分级比较无显著差异，表明CT门静脉成像诊断价值与胃镜相近，可在临床进行推广。分析其原因，主要因为CT门静脉成像除了具有检查数据精确、采集图像范围较广、图像重建速度快等优点，还能够直接显示肝硬化侧支循环解剖结构，为患者提供食管胃底静脉曲张出血风险的预测[14]。在分级检出率上，胃镜的阴性检出率略高于CT门静脉成像，造成的差异可能是因为胃镜是直接观测表面黏膜色泽，而CT门静脉成像是根据曲张程度进行评价的；而2级及3级检出率的差距导致的原因可能与内镜缺乏精确的测量仪器来区分静脉曲张中重度分级有关。另外，胃曲张静脉出血大多来自黏膜下的曲张静脉，在胃镜下观察到的黏膜曲张静脉表面黏膜的色泽、形态与正常黏膜较为相似，若内镜操作者检查不详细，极易导致漏诊。但是对于这类患者CT门静脉成像可清楚地辨别不同胃壁层次的静脉曲张情况，同时对于曲张静脉的范围、形状、血供情况均能够清楚观察[15]。因此，CT门静脉成像相较胃镜能够很好地显示黏膜层以外的静脉曲张情况，并显示其与胃壁之间的关系，为患者进一步治疗提供准确信息。

综上所述，CT门静脉成像在肝硬化患者食管胃底静脉曲张的临床预测中具有良好价值，能够为临床诊断提供详细信息。