胃底静脉曲张破裂出血的急诊胃镜疗效分析

余中贵

广东省惠州市第一人民医院消化内科，广东 惠州 516001

胃底静脉曲张破裂出血为肝硬化患者一种严重的并发症，若临床处理不及时，病死率极高。虽然胃底静脉曲张破裂出血比食管静脉曲张破裂出血发病率低，但一旦发生，出血量较大且病死率极高。既往急性胃底静脉曲张破裂出血的患者多选用介入或外科手术方案治疗，但介入治疗的技术难度及费用较高，而外科手术治疗的失败率及手术风险更高。近年来，急诊胃镜下诊疗食管及胃底静脉曲张破裂出血成功案例越来越多，随着内镜治疗方案不断更新，目前认为内镜下处理的方案可行、待逐步推广[1]。胃镜下针对胃底静脉曲张破裂出血的主要治疗方法为血管内注射组织胶水，但注射点、注射剂量、注射方法的选择，如何避免异位栓塞、术后感染等并发症的问题在国内外均未有定论[2]。本研究通过回顾性分析惠州市第一人民医院（我院）近几年案例，旨在探究急诊胃镜下治疗胃底静脉曲张破裂出血中胃镜注射不同用药的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018 年5 月至2020 年5 月经急诊胃镜检查，确诊为胃底静脉曲张破裂出血并行内镜下治疗的患者103 例为研究对象。纳入标准：患者有呕血、排血便等急性消化道出血临床表现；所有患者均行急诊胃镜诊疗；术中均发现胃底静脉曲张活动性出血或出血征象（包括血栓头、糜烂点）。排除标准：①合并食管静脉曲张破裂出血的患者；②存在胃底静脉曲张、但未活动性出血或无出血倾向的患者。其中69 例电子胃镜术中注射碘化油（碘化油组），34 例电子胃镜术中注射聚桂醇用药（聚桂醇组）。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

采用OLYMPUS-Q/H260 电子胃镜；医用组织胶α-氰基丙烯酸正丁酯（德国贝朗）和碘化油；美国Boston Scientific 公司生产的一次性内镜用注射针（23G）；所有患者均在出血发生后24 h 内行急诊胃镜检查和内镜治疗。治疗操作步骤：电子胃镜插入至胃腔内，找到胃底曲张静脉处，观察胃底曲张静脉的走向，精确寻找曲张静脉的“入口和出口”，如果可见活动性喷血和渗血破口，可选择在破口周围1 cm 内为注射部位，如果未见明确破口，先选择在“出口”点附近为注射部位，然后在“入口”处附近注射；向注射针芯内预充满碘化油（上海旭东海普药业有限公司，国药准字H31021603，规格：10 ml）或聚桂醇（陕西天宇制药有限公司，国药准字H2008045，规格：10 ml ∶0.1 g/支）注射液，防止组织胶在针管内凝固；在注射点处快速插入注射针，看见回血后快速推进组织胶注射液，然后推进碘化油/聚桂醇注射液2.5 ml，将注射针内的组织胶全部推进曲张静脉内；退出注射针芯，用内鞘压迫注射点数秒钟；术后观察患者止血情况，常规应用抑酸药和抗菌药3 d。

1.3 观察指标及评价标准

统计所有患者胃底静脉曲张Sarin 分级情况，并统计急诊止血成功情况。胃底静脉曲张Sarin 分级法包括以下4 种[3]：①胃底静脉曲张1 型（GOV1）：胃食管静脉曲张Ⅰ型，多在近贲门2 ～5 cm 内；②胃底静脉曲张2 型（GOV2）：食管静脉曲张延伸至胃底大弯侧；③孤立性胃静脉曲张1 型（IGV1）：单纯胃静脉曲张；④孤立性胃静脉曲张2 型（IGV2）：曲张静脉位于胃的其他部位。急诊止血成功[4]的定义为：治疗后72 h 无活动性出血证据。

1.4 统计学处理

本研究采用SPSS 20.0 统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料情况

急性胃底静脉曲张破裂出血患者的一般资料情况见表1。

表1 患者一般资料情况

2.2 急性胃底静脉曲张破裂出血Sarin分级情况

103 例患者中，胃镜下分型以GOV1 型多见，占50.5%，其次为GOV2 型、IGV1 型，见表2。

表2 急性胃底静脉曲张破裂出血Sarin分级情况

2.3 两组内镜下急诊止血成功率比较

碘化油组与聚桂醇组急诊止血成功率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表3。

表3 两组内镜下急诊止血成功率比较[n（%）]

3 讨论

胃底静脉曲张发生率在肝硬化门脉高压患者较食管静脉曲张发生率低，但其一旦发生出血，出血量大、危险性更高。研究显示食管胃底静脉曲张破裂出血在男女发病率间差异无统计学意义，但胃底静脉曲张出血在女性人群中更常见、更严重[5-6]。胃底静脉曲张患者约70%是GOV1 型患者，但出血的发生率仅有11%，孤立性胃底静脉曲张只占所有胃底静脉曲张患者的8%，但出血的发生率占80%[7]。不同地区可能会有不同的疾病谱，本研究中急性胃底静脉曲张破裂出血的患者集中在GOV1型和GOV2 型，可能与本地区局部区域性门脉高压的患者发病较低相关。

研究显示，胃底静脉曲张破裂出血风险IGV1型＞GOV2 型＞GOV1 型。本研究显示我院急性胃底静脉曲张破裂出血的患者多为GOV1 型患者，急性出血下行胃镜治疗效果较好。IGV 及GOV2 型的患者进行密切监测及预防出血尤为重要。而对于非急性出血患者且出血风险、异位栓塞较高的IGV型患者，建议选择药物治疗。

胃底静脉曲张破裂出血不同的分类对如何选择治疗方案具有重要的意义，对于单纯GOV1 型或GOV2 型的患者出血可以选择胃底曲张血管内直接注射组织胶水，也可以选择套扎治疗术，而对于IGV1 型或IGV2 型的出血患者，需要谨慎选择镜下治疗方案，因为患者一般存在局部解剖结构的异常，如局域性门脉高压，而选择内镜下注射组织胶水带来的异位栓塞、感染等的风险会大大提高，可考虑选择经颈静脉门体分流术（TIPPS）[8-9]。邓彩虹等[10]研究发现，内镜下尼龙圈辅助组织胶注射治疗伴胃肾分流的胃底静脉曲张止血成功率高，无明显术后并发症。

近年来国内学者研究发现，采用钛夹应用于胃底静脉曲张治疗中可获得理想的临床疗效，其通过夹子闭合所产生的机械力，将出血血管及周围组织夹闭，以此阻断血供，达到止血的目的，进而可以减少组织胶水的使用量，而术后发生异位栓塞等并发症发生率可大大降低[11-12]。

急诊胃镜治疗胃底静脉曲张破裂出血的方法中，既往一般采用夹心法，即是碘化油+组织胶+碘化油，在曲张血管内推注，但随着国内碘化油的缺乏、碘化油过敏、存在异位栓塞危险等，目前国内采用该治疗方案越来越少。近年来，更多专家采用硬化剂夹心法，即聚桂醇+组织胶+聚桂醇于血管内注射，由于没有使用碘化油，避免了出现异位栓塞，较碘化油法更安全。也有不少国内专家提出：采用高渗葡萄糖+组织胶水+高渗葡萄糖注射液，进行曲张血管内注射同样安全、有效，且费用更低。近年来，相关研究[13-14]推荐的新夹心方法，聚桂醇+组织胶+空气+生理盐水，尽可能一次性精准断流，止血效果好、并发症低、治疗次数少等，目前在国内受到内镜医生的热衷。本研究采用碘化油方案和采用聚桂醇方案比较差异无统计学意义，这可能与目前采用聚桂醇方案治疗的例数仍较少、聚桂醇局部的使用量过多导致胃底局部溃疡或排胶反应严重，再发出血率高相关[15]。下一步可研究聚桂醇的用量、采用新的夹心方法等，尽可能减少再出血率和治疗次数。

对于急性胃底静脉曲张破裂出血患者，目前急诊胃镜治疗成功率仍较高，可进一步尝试使用新型夹心方法，尽可能达到行精准的贲门胃底静脉曲张血管断流。