淋巴细胞性漏斗神经垂体炎1例

章冬梅 陈金虎 马博清 陈树春 河北省人民医院内分泌科，河北省石家庄市 050051

1 病例资料

患者男性，49岁，主因多尿1个月余于2019年10月14日入院。患者缘于1个月余前无明显诱因出现多尿，每天尿量约 5 000ml，伴口干、多饮，饮水量与尿量相当，无多食，无牙齿片状脱落及关节疼痛，就诊于当地医院查空腹血糖4.9mmol/L，餐后2h血糖7.0mmol/L，尿比重1.005，给予中药治疗(具体不详)效果欠佳。半个月前患者自觉症状加重，尿量约10 000ml，伴夜尿增多，每晚6～7次，伴轻微头痛，无头晕、大汗，无恶心、呕吐，无发热，为进一步诊治收入院。患者自发病以来精神可，饮食、睡眠尚可，小便如上所述，大便干结，体重减轻约4kg。既往高血压病史1个月余，血压最高达“140/106mmHg(1mmHg=0.133kPa)”，口服“马来酸依那普利片10mg，1次/d”，未规律监测血压；否认冠心病、糖尿病等慢性病史。无烟酒嗜好。查体：T 36.2℃，P 71次/min，R 18次/min，BP 138/96mmHg。神清语利，查体合作。无明显脱水貌，颜面无水肿。无皮肤色素沉着，无阴毛、腋毛脱落。甲状腺无肿大，双肺呼吸音清晰，叩心界不大，心率71次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝区、肾区无叩击痛。四肢肌力肌张力正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：生化全项：钾:4.2mmol/L;钠:144mmol/L;渗透压:304.93mOsm/L；急诊九项(禁水2h)：钠:148mmol/L；尿液分析：比重:1.010；尿渗透压:113mOsm/L；男性肿瘤全项：铁蛋白:642.300ng/ml，余项未见异常；血浆皮质醇节律测定：血浆皮质醇(8:00、16：00、0:00):13.490μg/dl、12.680μg/dl、7.860μg/dl。24h尿游离皮质醇:490.12μg/24h(30～350)；24h尿量:8 900ml。过夜地塞米松抑制试验：血浆皮质醇(早8:00):0.419μg/dl；垂体激素六项、血液分析、血沉、甲功六项、尿离子三项、粪便分析+隐血试验、抗核抗体、抗核抗体谱、血管炎筛查2号、风湿三项、免疫球蛋白、HCG、心电图、泌尿系超声、腹部超声未见异常。眼科会诊：眼压、视野及眼底未见明显异常。甲状腺及颈部淋巴结超声：甲状腺右叶结节 TI-RADS 3类；胸部CT：左肺上叶舌段、左肺下叶背段、右肺下叶前基底段微小结节。双侧肾上腺CT平扫：未见异常。垂体核磁动态强化：腺垂体形态饱满，上缘中部隆起，垂体柄增粗，腺垂体左右径约17mm，上下径约8.5mm，神经垂体显示不清，动态增强腺垂体呈不均匀明显强化；垂体柄以周边强化为主，视交叉局部略显受压(见图1)。临床诊断：(1)淋巴细胞性垂体炎、尿崩症；(2)高血压病2级(中危)。

治疗经过及随访：完善检查后予以醋酸去氨加压素片逐渐加量至8:00 0.05mg、16:00 0.05mg、22:00 0.1mg，尿量减少，但头痛逐渐加重，与患者交代病情及充分知情同意后予以泼尼松20mg，3次/d，服用泼尼松后头痛很快缓解，尿量减少，泼尼松及去氨加压素逐渐减量。4个月后泼尼松减量至5mg，2次/d，去氨加压素0.05mg，每晚1次。复查垂体MRI：腺垂体形态饱满，上缘中部隆起，垂体柄增粗，腺垂体左右径约12mm，上下径约5.6mm，神经垂体显示不清，动态增强腺垂体呈不均匀明显强化；垂体柄以周边强化为主，视交叉局部略显受压(见图2)。复查甲功示TT463.53nmol/L(66～181nmol/L)余正常、垂体激素示PRL 26.88ng/ml(4.04～15.2ng/ml)余在正常范围、血糖及糖化血红蛋白未见异常。

图1 治疗前垂体MRI

图2 治疗后垂体MRI

2 讨论

本例患者以多尿就诊，入院时仅有轻微头痛，在诊治过程中头痛逐渐加重。多尿分为暂时性多尿和病理性多尿。暂时性多尿多见于暂时性多尿：大量饮水以及大量输液；使用利尿剂；饮用含糖、含咖啡因的饮料；黏液水肿应用甲状腺激素治疗时。病理性多尿常见病因常见于内分泌功能障碍、肾脏疾患和精神性烦渴。内分泌功能障碍中最常见的病因是中枢性尿崩症，此外还包括糖尿病、原发性甲状旁腺功能亢进症及原发性醛固酮增多症。本患者病史相对较短，无明显肾脏病史及相关肾损伤化验检查，不考虑肾性尿崩、高血压肾损害及其他肾脏疾患引起的肾脏浓缩稀释功能引起的多尿。患者的尿渗透压低，尿比重稍低，饮水不足(禁水2h)则出现高钠血症，应用去氨加压素后，饮水量明显减少，故不考虑精神性烦渴，考虑为中枢性尿崩症。中枢性尿崩症常见病因见于继发鞍区肿瘤(如生殖细胞瘤、颅咽管瘤、转移瘤)、外伤、脑部感染以及垂体炎，如未找到明确原因，则考虑特发性中枢性尿崩症，常见垂体后叶高信号消失，前叶功能多数正常。结合本患者垂体MRI提示垂体弥漫性增大，上缘膨隆饱满，垂体柄增粗，增强扫描腺垂体及垂体柄明显强化，垂体后叶信号消失，与战锟等报道的淋巴细胞性垂体炎的典型MRI表现基本一致[1]。同时患者还有越来越重的头痛，临床诊断淋巴细胞性垂体炎。之后的糖皮质激素治疗有效，包括头痛缓解，尿量减少，垂体MRI显示垂体缩小也进一步证实了淋巴细胞性垂体炎的诊断。当病因不明确且炎症局限于垂体时，被归类为原发性垂体炎；当病因明确且为全身性疾病的一部分表现时，被归类为继发性垂体炎。继发性垂体炎的原发病常为结节病、Wegener黄色瘤、结核病、Crohn病、Langerhans细胞组织细胞增生病等。原发性垂体炎根据组织学进一步分为4种亚型：淋巴细胞性、肉芽肿性、黄色瘤性、坏死性，其中，淋巴细胞性垂体炎是最常见的[2]。其外，IgG4相关疾病综合征可有垂体的IgG4阳性浆细胞的浸润，即IgG4相关垂体炎是IgG4相关疾病综合征的一部分。淋巴细胞性垂体炎(Lymhocytichypophysitis，LYH)是一种较罕见的垂体的慢性自身免疫性疾病，多见于妊娠期和产后的妇女，国内有研究报道68%的女性发病在妊娠期间和产后[3]，也可见于其他年龄阶段的女性和男性，约30%的LyH伴有其他自身免疫性疾病。临床表现可以从无症状到出现全垂体功能减退症。中枢性尿崩症是最常见的症状，常伴有占位压迫表现如头痛、视力视野障碍等症状，伴有或不伴有腺垂体功能的减退。影像学有助于明确诊断。垂体柄增粗是最常见的影像学表现，其次是垂体核磁显示鞍内占位及鞍上扩张[4]。明确的诊断需要垂体活检。根据病变受累部位及临床表现不同，LYH分为以下3型：淋巴细胞性腺垂体炎、淋巴细胞性漏斗神经垂体炎和淋巴细胞性全垂体炎。按照最新的日本内分泌学会指定的自身免疫性垂体炎和IgG4相关垂体炎的诊断和治疗的临床指南[2]，淋巴细胞性漏斗神经垂体炎(LINH)的诊断包括：(1)主要症状：口渴、多饮和多尿。(2)实验室数据和病理学：①符合中枢性尿崩症标准的实验室发现。②影像学上垂体或垂体柄的增大。③MRI上神经垂体和/或垂体柄病变弥漫性强化(钆喷酸葡胺)。④活组织检查中病变处主要由淋巴细胞组成的细胞浸润。当满足以下条件时，可能诊断为淋巴细胞性漏斗神经垂体炎：第一项中的所有项目和第二项中的第1、2和3项。当满足第一项中的所有项目和第二项中的所有项目时，可最终诊断淋巴细胞性漏斗神经垂体炎。本例患者按此标准诊断淋巴细胞性漏斗神经垂体炎更准确。因为垂体活检属于有创性检查，取材难度大，风险相对较高，临床上极少采取。淋巴细胞性垂体炎应与垂体腺瘤、生殖细胞瘤、颅咽管瘤、Langerhans细胞组织细胞增生病、IgG4相关疾病等鉴别。LYH是以淋巴细胞浸润垂体为组织学特征的自身免疫性疾病，病因治疗的关键是免疫治疗，包括激素冲击、免疫抑制剂的使用和靶向治疗。对有症状的 LYH患者，尤其处于急性期的患者，多数学者提倡将激素冲击作为首选治疗。考虑到手术的风险及效果，手术干预仅适用于药物治疗无效的进行性视野缺损和严重头痛[5]。从本病例我们可以进一步加深对淋巴细胞性垂体炎认识，当临床上出现进展相对较快的垂体功能减退，尤其是尿崩症伴有较剧烈头痛，应当想到垂体炎，垂体核磁及增强扫描如有神经垂体和/或垂体柄病变弥漫性强化以及垂体均匀增大，可临床诊断淋巴细胞性垂体炎，应用糖皮质激素治疗后临床症状明显好转，基本上就可临床确诊。