微脉冲激光治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变的临床观察

陈彦茹，李明翰，朱晓玲

(厦门大学附属厦门眼科中心 眼底内科，福建 厦门 361000)

中心性浆液性脉络膜视网膜病变(central serous chorioretinopathy,CSC)是由于黄斑或其周围的视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium,RPE )屏障功能受损，脉络膜血管的渗漏液经过该受损区进入视网膜神经上皮下，从而引起黄斑区神经上皮脱离[1]。CSC有一定的自愈性，但复发率较高，且有部分患者病程迁延不愈，可导致黄斑感光细胞和RPE的永久损伤，引起视力不可逆下降或继发脉络膜新生血管[2]。早期干预治疗可以缩短病程，降低视功能损害。对于有距离黄斑中心凹500 μm以上的明显渗漏点的患者可采用传统氩激光直接封闭渗漏点，但热效应会导致邻近光感受器细胞功能损伤，出现视力损害、视野中心暗点、中心视觉敏感度下降等不良反应[3]；光动力治疗(photodynamic therapy，PDT)可用于靠近中心凹或者弥散渗漏的患者，但仍可能引起色素上皮萎缩、脉络膜缺血及脉络膜新生血管形成，且治疗价格昂贵[4]。因此位于黄斑中心凹及附近的渗漏点治疗仍然是一个困扰临床医师的难题。微脉冲激光由高频的短脉冲组成,能选择性作用于色素上皮层，对临近组织损伤较小[5],近年来已广泛应用于眼底黄斑部疾病的治疗[6-7]。作者采用577 nm阈值下微脉冲激光对CSC患者进行激光治疗，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2017年1月至2019年5月在我院经荧光素眼底血管造影(fundus fluorescine angiography，FFA)和相干光断层扫描(optical coherence tomography，OCT)检查诊断为CSC的患者共69例(71眼)。男51例53眼，女18例18眼；年龄22～53岁，平均(41．02±8.68)岁；病程3～51 d，平均(23．03±14．80)d。患者分为微脉冲激光治疗组32眼和对照组39眼，治疗组男24眼，女8眼；对照组男29眼，女10眼。两组患者性别构成比(χ2=0.004，P=0.951)、年龄(Z=-0.220，P=0.826)、病程(Z=-0.352，P=0.879)、初始最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)(t=-0.212，P=0.833)、初始黄斑中心凹厚度(central foveal thickness,CFT(t=0.493，P=0.624)比较，组间差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究获得本单位伦理委员会批准(XMYKZX-LW-2017-001)，并获得患者及家属知情同意，均签署知情同意书。

纳入标准：(1) OCT检查可见视网膜神经上皮浆液性脱离累及黄斑区；(2) FFA检查显示荧光素渗漏点位于黄斑中心凹1 500 μm范围内，避开距离黄斑中心直径500 μm的中心凹无血管区(foveal avascular area,FAZ)；(3) 无荧光素钠过敏。排除标准：(1) 患眼屈光介质明显混浊；(2) 患眼有脉络膜新生血管等其他眼底疾病；(3) 本次发病后患眼有眼底激光光凝史或药物治疗史；(4) 患眼有外伤及手术史；(5) 有糖皮质激素药物使用史；(6) 有严重的高血压、糖尿病及肾病病史。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 治疗组采用微脉冲激光对FFA显示的渗漏点周围区域及OCT提示RPE隆起区域进行光凝治疗，对照组采用同一激光治疗方式进行假照射。微脉冲激光采用Supra 577Y激光机(法国光太医疗公司)。先进行阈能量测定，调整机器设置为连续波模式，光斑直径100 μm，曝光时间0.20 s；在后极部血管弓以外的正常视网膜组织上进行阈能量测定，能量设定以200 mw开始上调，致隐约见视网膜变白的I级光斑，此时设为阈能量P值。再将机器设置转换为微脉冲模式，参数设置：光斑直径100 μm，能量为1/2阈能量P，约150～200 mw，曝光时间0.20 s，占空比5%。

1.2.2 检查方法 所有患者均行BCVA、眼底照相、FFA、OCT检查。BCVA以小数形式记录，分析统计时以最小分辨角对数视力记录，转换公式LogMAR=lg(1/小数视力)；OCT测量内界膜与视网膜色素上皮之间的最小距离即CFT，并行黄斑中心凹行体积扫描，面积6.0 mm×4.5 mm，计算黄斑体积(MV)。

1.3 观察指标

主要观察指标为BCVA及视网膜下液(subretinal fluids，SRF)变化，次要观察指标为具有局部增厚、反射增强的激光瘢痕。记录患者治疗前及治疗后1、3、6个月的BCVA、CFT、MV。根据BCVA及末次随访OCT检查结果评定治疗效果。治愈：末次随访SRF完全吸收伴视力明显改善；好转：末次随访时SRF部分吸收，CFT较基线变化≥30 μm，视力较基线明显改善；无效：末次随访SRF基本不吸收，CFT较基线无明显变化，视力较基线无明显改善。治愈率=治愈眼数/患眼数×100%；好转率=好转眼数/患眼数×100%；无效率=无效眼数/患眼数×100%。OCT观察SRF吸收情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。两组患者性别构成比及治愈率使用χ2检验；年龄及病程采用Wilcoxon秩和检验；初始BVCA、CFT比较采用t检验。不同时间点BCVA、CFT、MV采用重复测量方差分析，若不存在交互效应进行主效应分析，存在交互作用则进行单独效应分析，多重比较采用LSD-t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后不同时间点BCVA变化

两组BCVA均随时间延长而改善，组间比较差异有统计学意义(F时间=50.423，P<0.001；F分组=44.192，P<0.001；F交互作用=3.087，P=0.062)。治疗组治疗后1个月BCVA较基线改善不明显(t=2.425,P=0.128)，3个月开始BCVA较前改善明显,差异有统计学意义(P<0.05)。不同时间点治疗组的视力改善均优于对照组(均P<0.001)。见表1。

表1 治疗前后不同时间点BCVA(LogMAR)变化

2.2 两组患者治疗前后不同时间点CFT变化

两组CFT均随着时间延长而下降，各组不同时间点比较差异均有统计学意义(P<0.05)；两组基线CFT无显著差异，治疗后不同处理组之间CFT差异有统计学意义，治疗组的CFT低于对照组(F时间=295.018，P<0.001；F分组=54.032，P<0.001；F交互作用=23.76，P<0.001)，见表2。

表2 治疗前后不同时间点CFT变化 μm

2.3 两组患者治疗前后不同时间点MV变化

两组MV均随着时间延长而下降，各组不同时间点比较差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后3个月和6个月组内差异无统计学意义(P治疗=0.065，P对照=0.250)；两组基线MV差异无统计学意义，治疗后不同处理组之间MV差异有统计学意义，治疗组的MV低于对照组(F时间=1 257.099，P<0.001；F分组=1.039，P<0.001；F交互作用=4.450，P=0.043)，见表3。

表3 治疗前后不同时间点MV变化 mm3

2.4 两组患者治疗后视网膜结构变化

末次随访时，治疗组32眼中SRF完全吸收23眼，治愈率71.9%；SRF未完全吸收9只眼，好转率28.1%。对照组39眼中SRF完全吸收8眼，治愈率20.5%；未完全吸收26眼，好转率66.7%；未吸收5眼，无效率12.8%。治疗组与对照组比较，治愈率差异有统计学意义(χ2=31.000，P<0.01)。随访期间，治疗组OCT图像未见激光治疗处视网膜外核层、椭圆体带、嵌合体带或视网膜色素上皮出现局部增厚、反射增强的激光瘢痕(图1)。

3 讨 论

CSC初次发作者可在3～4个月内自行恢复，病程越长视网膜结构及功能受损越重，当症状持续超过4个月时，即使解剖结构重新恢复，也会对患者视功能造成不可逆性损害[8]，且有33%～50%的患者病程迁延不愈，故主张早期干预。微脉冲激光具有曝光时间短、能量低、密度高的特点，且能够选择性作用于RPE层，上调生长因子活化RPE细胞并发挥抗炎作用，促进修复组织损伤；调节血管内皮生长因子、色素上皮衍生因子表达，减少毛细血管的通透性、减轻渗漏[7,9-10]。针对CSC的病理结构具有极高临床适应性。

本研究结果显示，两组患者的BCVA、CFT及MV均随时间延长而有所改善，但同一时间治疗组患者的恢复情况明显优于对照组，治疗组的治愈率为71.9%，远高于对照组的20.5%，证实了微脉冲激光对CSC的有效性。这与Arora等[11]研究结果相似，他们发现最早在微脉冲治疗后2周便可见明显优于对照组的疗效。此外，治疗后1个月CFT及MV可见明显变化，而视力在3个月后才显著改善，MV在治疗3个月后变化不明显，说明疾病早期解剖学恢复是视功能提升的基础。

阈值下微脉冲激光治疗的功率和占空比是至关重要的参数。多数学者建议使用30%～50%的阈值及5%～15%的占空比治疗[12]。周立军等[13]研究发现，在不产生损害的情况下，50%的阈能量疗效优于25%的能量；李慧丽等[14]研究结果显示，在动物模型上随着占空比的增加RPE损伤逐渐加重。故本研究采用5%占空比配合阈能量滴定法，使用50%的阈值。结果显示对FFA渗漏点对应区域进行光凝后，OCT可见积液吸收，未见激光治疗处视网膜各层激光损伤及继发性脉络膜新生血管、色素上皮萎缩等并发症，与既往微脉冲治疗安全性探索研究[3,13]结果相似。

综上所述，我们认为577 nm阈值下微脉冲激光在FFA引导下对CSC渗漏点及色素上皮损害进行光凝治疗，能安全、有效地促进SRF吸收、提升视功能，值得在CSC患者中推广。