白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术后脉络膜厚度变化的相关研究

吴伟珍 李松果 张晓蕾 王宏彬

自1967年Kleman发明超声乳化仪后，经过50余年的不断改进和完善，其术后并发症的发生率逐渐减少，在术后重建视功能方面也取得了很好的效果。目前白内障手术已经进入了屈光手术时代，但是仍然有一部分患者因术后并发黄斑囊样水肿而视力提高不太理想，这和手术刺激炎性相关因子释放有关。国内外学者的研究均显示白内障术后会发生黄斑区视网膜厚度的异常改变[1]，而近些年越来越多的研究表明该手术对脉络膜的厚度也会产生影响。脉络膜位于视网膜和巩膜之间，对视网膜的营养供应及代谢废物的运输都起到重要的作用，作为眼内血管最丰富的组织，其厚度会随血管充盈程度的改变而发生较大的变化，异常的脉络膜血管及血容量可引起许多视网膜脉络膜疾病，如中心性浆液性脉络膜视网膜病变、脉络膜新生血管、年龄相关性黄斑变性、息肉状脉络膜血管病变等[2,3]。因此研究白内障术后脉络膜厚度的变化情况也有助于进一步了解黄斑部病变的发生机制，从而提高术后视觉质量。随着相干光层析扫描深度增强成像技术(enhanced depth imaging-spectral domain optical coherence tomography，EDI-OCT)的发展，已经可以对脉络膜的各层结构进行精确扫描和测量，也能够清晰的显示出脉络膜厚度[4]，且不同操作者之间对脉络膜厚度的测量具有高度的一致性。本文通过这一技术对黄斑中心凹下的脉络膜厚度进行测量，进一步探讨白内障超声乳化手术对脉络膜厚度的影响，为临床相关疾病的发生提供依据。

资料与方法

一、一般资料

前瞻性病例研究。选取2016年7月至2019年12月于北京友谊医院眼科行白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入手术的患者18例(18只眼)，其中男性8例，女性10例，年龄(71.36±8.23)岁(60-85岁)。晶状体核硬度Ⅲ级，单纯白内障且不伴随其他眼部疾病，无全身并发症，无吸烟饮酒史。全部患者均于术前及术后10 d、1个月、3个月、6个月行最佳矫正视力、裂隙灯、眼底、非接触眼压测量及EDI-OCT检查(海德堡，德国)。

二、方法

手术方法手术采用超声乳化机 ( Alcon，美国) 进行，手术均由同一位经验丰富的眼科医师完成，术前3 d开始滴抗生素滴眼液(4次/d)，术前30 min散瞳3次，盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉3次。采用透明角膜缘切口3.0 mm, 黏弹剂填充前房(眼力健，上海), 连续环形撕囊、水分离，超声乳化吸除晶状体, 囊袋内植入折叠人工晶状体(Rayner，英国), 充分吸除黏弹剂，水密切口。术中无并发症发生。术后局部使用左氧氟沙星滴眼液和醋酸泼尼松龙滴眼剂(4次/d)，逐周递减1次，4周后停药。

三、EDI-OCT检查

脉络膜厚度定义为视网膜色素上皮层外界与巩膜内界之间的垂直距离。应用EDI-OCT扫描黄斑，利用系统自带测量工具，测量黄斑中心凹下的脉络膜厚度。所有检查及测量均由2位医师共同完成，对测量结果进行重复性检验。

四、统计学分析方法

结 果

白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入手术术前与术后各个时间段的黄斑中心凹脉络膜厚度两两比较结果显示，脉络膜厚度呈逐渐增厚趋势，于术后6个月时达到峰值(288.87±67.70)μm。不同时间段两两间脉络膜厚度差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 术前与术后不同时间段黄斑中心凹下的脉络膜厚度比较

讨 论

本研究通过EDI-OCT观察黄斑中心凹下的脉络膜厚度，结果显示脉络膜厚度在白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入手术术后10 d增厚，术后6个月内厚度呈现逐渐增厚的趋势，且在术后6个月时达到峰值。白内障术后引起脉络膜厚度改变的发生机制及影响因素尚不明确[5-7]，推测可能与白内障术后的眼压下降引起眼部灌注压增加有关；国内外学者的多项研究均表明黄斑区脉络膜厚度的增加与眼部灌注压显著相关[8,9]。有文献报道白内障超声乳化手术会引起睫状体的分泌功能下降，内源性前列腺素的释放增加，术后血-房水屏障功能的改变等多种因素均会导致术后眼压下降[10]，而Ohsugi等的研究显示，黄斑中心凹的脉络膜厚度改变与白内障术后眼压的变化均呈负相关[11]。既往有临床统计研究发现白内障术后脉络膜厚度的改变与年龄、眼轴长度及手术时间等均无显著相关性[12]。本文认为除眼灌注压因素之外，白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入手术术中机械性牵拉以及超声能量会导致炎性介质的大量释放，而这类炎性介质会破坏血-视网膜屏障，导致血管通透性增加，最终也会引起脉络膜增厚。有研究发现飞秒辅助的白内障手术较传统手术对脉络膜功能的影响更小，也就表明减少手术的机械性操作可以减少炎症因子和前列腺素的释放，从而降低对血-视网膜屏障的破坏性[13,14]。正常情况下白内障术后炎症反应会持续1个月左右，而本研究显示脉络膜厚度在6个月内呈现逐渐增厚趋势，也就意味着影响脉络膜厚度改变还存在其他因素，如白内障术后某些特定的基因表达也会引起脉络膜功能的变化，而相关的动物实验也表明晶状体囊外摘除会引起脉络膜中血管内皮生长因子和成纤维细胞生长因子基因表达的明显增加，引起脉络膜毛细血管通透性增加，从而导致脉络膜增厚[15]。

白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入手术虽然是微创手术，但仍然会损伤眼内组织的正常结构，破坏血-眼屏障，引起炎性相关因子的释放，从而加重糖尿病视网膜病变、年龄相关性黄斑变性等病情。因此我们应充分了解白内障手术对眼内组织带来的影响，重视其对视网膜、脉络膜等组织引起的变化。

通过EDI-OCT对白内障术前和术后脉络膜厚度的变化进行统计学分析，有利于加深对白内障超声乳化手术并发眼底疾病的认识，同时也会对临床预防和解决并发症起到指导性作用。在今后的研究中，本文作者也会扩大样本量，延长随访时间，对脉络膜厚度的远期变化进行进一步的研究和分析。